Διαφοροδιαγνωστικές αναφορές μεταξύ συνδρόμου χρόνιας κόπωσης και ψυχικών διαταραχών
Α ΦΩΤΙΑΔΟΥ, Ν. ΚΟΥΤΟΥΒΙΔΗΣ, Σ. ΗΛΙΑΣ
Ψυχ. Τμήμα Νοσ. Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός

Περίληψη
Το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, σαν μία νέα κλινική οντότητα, είναι ακόμα ασαφές και διαγιγνώσκεται εξ αποκλεισμού άλλων οργανικών και ψυχικών διαταραχών.
Οι ψυχικές διαταραχές αποτελούν τη σημαντικότερη πηγή σύγχυσης και αλληλεπικάλυψις στις έρευνες, ιδιαίτερα εκείνες της διάθεσης. Ορισμένες από αυτές χαρακτηρίζονται από κόπωση και άλλa ψυχιατρικά συμπτώματα και διαγιγνώσκονται περισσότερο συχνά στους πληθυσμούς που εμφανίζουν ΧΚ καθώς και σε εκείνες στους οποίους έχει αναφερθεί ύπαρξη ΣΧΚ, από ό,τι στον ευρύτερο πληθυσμό.
Στο άρθρο επισημαίνονται τα κυριότερα κλινικά, νευροψυχολογικά και παρακλινικά ευρήματα που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, με στόχο τη διερεύνηση των ανάλογων συσχετισμών.

Εισαγωγή

Η πρώτη προσπάθεια ορισμού του ΣΧΚ έγινε το 1985, εφόσον μέχρι τότε δεν υπήρχε αντικειμενική ταξινόμησή του. Το 1988 από ερευνητική ομάδα των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών των ΗΠΑ (Centers for Disease and Prevention - CDC) έγινε διατύπωση ενός πρώτου ορισμού και διαγνωστικών κριτηρίων1.

Σύμφωνα με τον αυθεντικό ορισμό που αναπτύχθηκε από τα Κέντρα Ελέγχου Ασθενειών - CDC1 για να τεθεί η διάγνωση του ΣΧΚ επιβάλλεται η παρουσία:

Μειζόνων κριτηρίων (απαιτούνται και τα δύο που περιγράφονται). Πρώτον, έναρξη επίμονης ή υποτροπιάζουσας, εξαντλητικής κόπωσης ή εύκολα κόπωση που δε βελτιώνεται με ανάπαυση στο κρεββάτι και είναι αρκετά σοβαρή, ώστε να μειώσει την καθημερινή δραστηριότητα του ατόμου κάτω από το 50% σε σχέση με το προηγούμενο της νόσου επίπεδο, έχει δε διάρκεια τουλάχιστον 6 μηνών. Δεύτερον, αποκλεισμός άλλων νοσημάτων που εμφανίζουν παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις.

Ελασσόνων κριτηρίων (συμπτώματα καθώς και αντικειμενικά ευρήματα), από τα οποία χρειάζεται ένας αριθμός, προκειμένου να γίνει η οριστική πιστοποίηση (πίνακας 1).

Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και ψυχικές διαταραχές

Η διαφορική διάγνωση της ανεξήγητης χρόνιας κόπωσης γίνεται σε σχέση με ένα πλήθος οργανικών και ψυχικών νοσημάτων, με κυριότερα σημεία εστιασμού το σύμπτωμα της χρόνιας κόπωσης, της μυαλγίας, και τις αιτιάσεις γνωσιακών δυσλειτουργιών των ασθενών.

Ως προς την κόπωση, υπάρχουν αρκετές καταστάσεις που επεξηγούν πλήρως την ύπαρξη και παραμονή της και επομένως αποκλείουν τη διάγνωση του ΣΧΚ. Αντίθετα, άλλες νοσολογικές οντότητες δεν επαρκούν για την επεξήγησή της και πρέπει να γίνεται περαιτέρω διερεύνηση (πίνακας 2).

Ειδικότερη αναφορά γίνεται στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ΣΧΚ και κατάθλιψης. Επίσης οι παρατηρήσεις μεταξύ ΣΧΚ και σκλήρυνσης κατά πλάκας επικεντρώνονται περισσότερο στα γνωσιακά ελλείμματα, ενώ είναι υπό συζήτηση οι πιθανές δυσδιάκριτες διαφορές μεταξύ ΣΧΚ και ινομυαλγίας.

Από όλους τους ερευνητές έχει γίνει δεκτό ότι το ιστορικό σχιζοφρένειας, διπολικής διαταραχής, ψυχωσικής κατάθλιψης και κατάχρησης ουσιών αποκλείει τη διάγνωση του ΣΧΚ. Άλλες ψυχικές διαταραχές που συμπεριλαμβάνονται στον ορισμό, αλλά διαχωρίζονται σαφώς για πρόσθετη έρευνα είναι: η μη ψυχωσική κατάθλιψη, η διαταραχή πανικού, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή και οι σωματόμορφες διαταραχές. Αυτές οι καταστάσεις θα πρέπει να διαφοροποιηθούν περαιτέρω, με βάση το χρόνο έναρξής τους (π.χ. ένα διακριτό επεισόδιο που προϋπήρξε ή επήλθε μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων του ΣΧΚ ή χρόνιες και υποτροποιάζουσες διαταραχές). Επίσης θα πρέπει να διερευνηθούν με βάση την ανταπόκριση (εάν υπάρχει) στη θεραπεία, δηλαδή βελτιώνεται η ψυχική διαταραχή ή βελτιώνεται η χρόνια κόπωση και τα συσχετιζόμενα σωματικά συμπτώματα;3 Πολλά σταθμισμένα, ανιχνευτικά εργαλεία που ήδη χρησιμοποιούνται μπορούν να βοηθήσουν τον κλινικό να διαφοροδιαγνώσει τα άτομα που πάσχουν από μια πρωτογενή ψυχική διαταραχή ή που εκδηλώνουν ένα δυνητικά θεραπεύσιμο νόσημα που σχετίζεται με τη ΧΚ. Το Ερωτηματολόγιο Γενικότερης Υγείας (General Health Questionnaire) σχεδιάστηκε για αυτό το σκοπό4. Επίσης συνδυασμοί διαγνωστικών εργαλείων, όπως είναι η κλίμακα Αυτοβαθμολόγησης Άγχους Zung (Zung Selfrating Anxiety Scale) και η Δοκιμασία Κατάθλιψης Beck (Beck Depression Inventory), απαιτούν πολύ λίγο χρόνο να συμπληρωθούν και θεωρούνται αποτελεσματικά στη μελέτη ασθενών με ΧΚ που εμφανίζουν διάφορες μορφές ψυχολογικού άγχους5. Άτομα με υπόνοια ψυχικής νόσου μπορούν να παραπεμθούν για ολοκληρωμένη ψυχιατρική αξιολόγηση και, αν κριθεί απαραίτητο, για θεραπεία. Η ψυχιατρική διάγνωση βασισμένη στις αρχές ενός κοινά αποδεκτού εργαλείου, όπως είναι η Τέταρτη Έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Μanual of Mental Disorders, DSM-IV), ή η Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νόσων (International Classification of Diseases, ICD-10), θα καθορίσει την παρουσία και χρονιότητα της πάθησης, πριν συμπεριληφθεί ο ασθενής στην υπό μελέτη ομάδα για το ΣΧΚ6.

Η ύπαρξη μιας ψυχικής διαταραχής επιβεβαιώθηκε στις περισσότερες έρευνες για το ΣΧΚ. Η συνηθέστερη διάγνωση ήταν οι διαταραχές της διάθεσης και λιγότερο συχνά εμφανιζόταν οι αγχώδεις και οι σωματοποιητικές διαταραχές.

Κατάθλιψη: Αν και οι ασθενείς με ΣΧΚ συχνά κάνουν αναφορές "αλλαγών διάθεσης", πολύ σπάνια θα αναφέρουν την έντονη και επίμονη θλίψη και απογοήτευση που χαρακτηρίζει τη μείζονα κατάθλιψη. Επίσης η ανεπιτυχής διεκπεραίωση μιας προηγουμένως ευχάριστης δραστηριότητας στο ΣΧΚ σχετίζεται περισσότερο με την εύκολη και εξουθενωτική κόπωση και διαφέρει από την ανηδονία και την έλλειψη κινητοποίησης. Γι' αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί, όχι μόνο αν κάποιος έχει διακόψει μια δραστηριότητα (π.χ. παίξιμο ποδοσφαίρου) αλλά επίσης, εάν ακόμα ενδιαφέρεται γι' αυτήν ή την απολαμβάνει λιγότερο (π.χ. τηλεθέαση ποδοσφαιρικών αγώνων).

Υπάρχουν όμως ελάχιστες μελέτες στις οποίες έχει υποστηριχθεί ότι η αυτοκτονία είναι η μόνη, σε μεμονωμένα περιστατικά πιθανή αιτία θανάτου στο ΣΧΚ. Κατά τους ερευνητές είναι απαραίτητη μια λεπτομερής έρευνα, όσον αφορά τις τυχόν υπάρχουσες αυτοκαταστροφικές και αυτοκτονικές σκέψεις8.

Ως προς την κατάθλιψη έχει αναφερθεί επαρκώς ότι θα μπορούσε να είναι η αιτία, το αποτέλεσμα ή μια συμμεταβλητή σχετικά με το ΣΧΚ9 και θεωρείται ότι συνυπάρχει με τη ΧΚ (όχι υποχρεωτικά με το ΣΧΚ) σε ποικίλα ποσοστά που κυμαίνονται από 15%10 έως και 54%11. Κατά τον Ray12 (1991), ο υπολογισμός ανέρχεται στο 75%. Προβλήματα από το ΚΝΣ έχουν παρουσιασθεί σε καταθλιπτικούς ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με οξείες λοιμώξεις, όπως είναι η λοιμώδης μονοπυρήνωση13.

Εχει υποστηριχθεί ότι το ποσοστό συνύπαρξης ψυχικής νόσου βρέθηκε σημαντικά υψηλότερο σε άτομα με σταδιακή έναρξη ΣΧΚ έναντι εκείνων με αιφνίδια, αντίθετα με τις διαταραχές της μνήμης που παρατηρήθηκαν εντονότερες στην απότομη εισβολή14.

Εχουν αναφερθεί διαφορές μεταξύ ΣΧΚ και κατάθλιψης ως προς τα νευροενδοκρινολογικά ευρήματα, καθώς και τις υπό παρατήρηση στις έρευνες απεικονιστικές ανωμαλίες15,16,17.

Χαρακτηριολογικά, στη σύγκριση των δύο διαταραχών οι ασθενείς με ΣΧΚ έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναφέρουν αισθήματα ενοχής και χαμηλής αυτοεκτίμησης.

Ως προς τις γνωστικές λειτουργίες, από τα αντικειμενικά ευρήματα δεν αναφέρονται διαφορές και η γενικότερη νευροψυχολογική απόδοση είναι παρόμοια. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς παραπονούνται για "πνευματική κόπωση" ενώ στο ΣΧΚ παρατηρείται μεγαλύτερος βαθμός υποκειμενικών αιτιάσεων18,19. Σχετικά με την επίδραση της διαταραχής της διάθεσης στη συχνότητα και σοβαρότητα των αυτοαναφορών, έχουν διατυπωθεί διαφορετικές απόψεις. Επίσης έχει περιγραφεί20 ότι στο ΣΧΚ εμφανίζεται χαμηλή απόδοση στην οπτικοκινητική αναζήτηση και στα αντικείμενα λογικής μνήμης στην Αναθεωρημένη Κλίμακα Μνήμης Wechsler (Wechler Memory Scale - Revised). Οι ανεπάρκειες λογικής μνήμης φαίνεται να σχετίζονται με κατάθλιψη ενώ οι οπτικοκινητικές είναι μάλλον ανεξάρτητες. Αντίθετα, σε άλλες μελέτες έγινε παρατήρηση της γνωστικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΣΧΚ, χωρίς προϋπάρχον ή συνυπάρχον ιστορικό ψυχικής διαταραχής, σε σχέση με άλλους με συνυπάρχουσα διαταραχή του Αξονα Ι (που δεν προϋπήρξε όμως ο ΣΧΚ). Οι ερευνητές υποστήριξαν ότι στην ότι στην πρώτη ομάδα παρατηρήθηκαν γνωσιακές ανεπάρκειες ενώ η απόδοση της δεύτερης ήταν παρόμοια σε δοκιμασίες μνήμης και επεξεργασίας πολύπλοκων πληροφοριών με εκείνη των υγιών μαρτύρων21. Τα ευρήματα αυτά διευκρινίζουν ότι, αν και η κατάθλιψη και πιθανώς άλλες ψυχικές νόσοι μπορεί να επηρεάσουν τη γνωστική λειτουργία στο ΣΧΚ, δεν επαρκούν όμως πλήρως για την εξήγηση των αντικειμενικών νευροψυχολογικών ευρημάτων.

Ενα χρήσιμο εργαλείο στις μετρήσεις αυτές αποτελεί το ερωτηματολόγιο Γνωστικών Λαθών (Cognitive Errors Questionnaire - CEQ).

Το CEQ που δημιουργήθηκε αρχικά με σκοπό τη μέτρηση των γνωστικών λαθών συγκεκριμένα στο χρόνιο άλγος, έχει επιβραχυνθεί σημαντικά και έχει γίνει εφαρμόσιμο σε μια ευρύτερη ποικιλία σωματικών προβλημάτων. Το Αναθεωρημένο Ερωτηματολόγιο Γνωστικών Λαθών (CEQ-R) περιλαμβάνει δύο υποκλίμακες: α) τη Σωματική Κλίμακα, για παμορφώσεις (λάθη), συγκεκριμένες στις σωματικές εμπειρίες και β) τη Γενική Κλίμακα, για παραμορφώσεις (λάθη) των γεγονότων της καθημερινής ζωής, που και οι δύο έχουν υψηλή εσωτερική συνέπεια καθώς και αξιοπιστία δοκιμασίας-επαναδοκιμασίας. Θεωρείται ότι η πρώτη σχετίζεται σημαντικά με την εστίαση στον εαυτό και το σύμπτωμα, ενώ η δεύτερη αφορά σε εντονότερη κατάθλιψη, χαμηλότερη αυτοεκτίμηση και λιγότερη επικέντρωση στον εαυτό. Στο μοντέλο των ανταποκρίσεων (κατά τη χορήγηση σε άτομα που πάσχουν από κατάθλιψη, ΣΧΚ, χρόνιο άλγος και υγιείς μάρτυρες) περιγράφεται ότι στους καταθλιπτικούς ασθενείς εμφανίζονται υψηλότερα σκορ στη Γενική Κλίμακα ενώ σε εκείνους με ΣΧΚ ή χρόνιο άλγος στη Σωματική, στην οποία επίσης παρατηρείται σημαντική ύφεση κατά τη διάρκεια ενός "προγράμματος διαχείρισης πόνου" με ταυτόχρονη βελτίωση στην ανικανότητα και κατάθλιψη. Το CEQ-R αποτελεί των γνωστικών λαθών και της ανικανότητας σε ένα πλήθος νοσημάτων, όπως επίσης και στη διαφοροποίηση της πρωτογενούς κατάθλιψης από αλληλοεπικαλυπτόμενες σωματικές διαταραχές22.

Αγχώδεις διαταραχές: Σε μελέτες υποστηρίζεται ότι η αγχώδεις διαταραχές είναι πιθανά πολύ συχνότερες στο ΣΧΚ,συγκριτικά με τις παλαιότερες εκτιμήσεις. Αν και πολλά από τα σωματικά συμπτώματα, που περιγράφονται, είναι παρόμοια με αυτά της γενικευμένης διαταραχής άγχους, σπανίως αναφέρεται ότι υπάρχει "ανησυχία" (και αν συμβαίνει, επικεντρώνεται στην ανησυχία για την έκβαση της νόσου). Περαιτέρω έρευνα, θα πρέπει λοιπόν να επικεντρωθεί σε αισθήματα έντασης και φόβου23.

Πρέπει να ελεγχθεί, εάν υπάρχει φοβικό άγχος και συμπεριφορά αποφυγής. Μπορεί οι ασθενείς να έχουν παύσει συγκεκριμένες δραστηριότητες, όπως είναι τα ψώνια ή τις κοινωνικές εξόδους λόγω της κόπωσης, αλλά μια πιο προσεκτική έρευνα ίσως να αποκαλύψει μια φοβική βάση τέτοιων συμπτωμάτων. Υπάρχουν παραδείγματα ατόμων που δήλωναν ότι μπορούσαν να παραμείνουν σε δημόσιους χώρους ή να ταξιδέψουν μόνο με τη συνοδεία κάποιου προσώπου και άλλων, που περιέγραψαν φόβο συγκεκριμένων αντικειμένων ή καταστάσεων. Επεισόδια οξεών συμπτωμάτων θα μπορούσαν να είναι διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία και θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω24.

Σωματόμορφες διαταραχές: Πολλοί ασθενείς πιθανά εμφανίζουν αδιαφοροποίητη σωματόμορφη διαταραχή, κατάσταση που δε δίνει μεγάλες δυνατότητες θεραπευτικής προσέγγισης, όμως η υποχονδρίαση και η σωματοποιητική διαταραχή αντιμετωπίζονται αποτελεσματικότερα και είναι επομένως χρήσιμη η αναγνώρισή τους. Η εγκυρότητα αυτών των διαγνώσεων είναι προβληματική στο ΣΧΚ, λόγω της αβεβαιότητας σχετικά με την αιτιολογία της. Αυτό δημιουργεί αμφιβολίες σχετικά με το αν τα συμπτώματα είναι ανεξήγητα ή αν υπάρχουν λανθασμένες αντιλήψεις σχετικά με τη νόσο. Θα πρέπει να ελεγχθεί η προκατάληψη της πλάνης προς τις διαγνώσεις που έχουν περιθώρια θεραπείας25.

Η υποχονδρίαση περιγράφει ένα σύνδρομο, όπου η κύρια ενασχόληση του ατόμου σχετίζεται με το φόβο ότι πάσχει από κάποια σωματική ασθένεια. Οπως περιγράφεται, ο εφησυχασμός δε διευκολύνει σε αυτή την περίπτωση και χρειάζονται άλλες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις. Ομως σύμφωνα με την υπάρχουσα εμπειρία, η τυπική αγχογόνα υποχονδρίαση είναι σπάνια στο ΣΧΚ και οι περισσότεροι πάσχοντες αναζητούν επιβεβαίωση της αντίληψής τους ότι εμφανίζουν μια ιδιαίτερη κατάσταση26.

Η σωματοποιητική διαταραχή περιγράφει ένα σύνδρομο πολλαπλών σωματικών συμπτωμάτων που υποτροπιάζουν και αρχίζουν συνήθως στην εφηβεία ή στη νεαρή ενήλικη ζωή. Το ποσοστό στις έρευνες που ανταποκρίνεται στα υπάρχοντα κριτήρια είναι διαφορετικό27 και η πρόγνωσή τους είναι πτωχή28.

Συμπεράσματα

Εχει γίνει κατανοητό ότι αν και πολλοί ασθενείς με ΣΧΚ εμφανίζουν ψυχιατρική συμπτωματολογία, εντούτοις οι παρατηρούμενες σε αυτούς εκδηλώσεις δεν μπορούν απλά να αποδοθούν σε ψυχική διαταραχή. Οι τελευταίες έρευνες ως προς τους συσχετισμούς στην αιτιολογία και συννοσηρότητα του ΣΧΚ και των διαταραχών της διάθεσης, αν και δεν παρέχουν πλήρεις διευκρινήσεις, κατευθύνουν προς τη σκέψη ότι μάλλον πρόκειται για διακριτές, πιθανότατα όμως αλληλοκαλυπτόμενες καταστάσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Holmes. G.P., Kaplan, J.E., Gantz, N.M., Komaroff, A.L., Schonberger L.B., Strauss, S.E., et al. (1988). Chronic fatigue syndrome: A working case definition. Ann Intern Med, 108, 387-389.
2. Schluederberg, A., Straus, S.E., Peterson, P. et al (1992). NIH Conference. Chronic fatigue syndrome research. Definition and medical outcome assessment.. Ann Inter Med, 117, 325-331.
3. Walker, E.A., Katon, W.J., Jemelka, R.P. (1993). Psychiatric disorders and medical care utilization among people in the general population who report fatigue. J Gen Intern Med, 8, 436-440.
4. Goldberg, D.P., & Hillier, V.F. (1979). A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychoi Med, 9, 139-145.
5 Peterson, P.K., Schenck, C.H., Sherman, R. (1991). Chronic fatigue syndrome in Minnesota. Minn Med, 74, 21-26.
6. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition. American Psychiatric Association, Washington, DC.
7. World Health Organization (19921. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. WHO: Geneva.
8. Sltarpe, M., Chalder, T., Palmer, I., Wessely, S. (1997). Chronic fatigue syndrome. A practical guide to assessment and management. Gen Hosp Psychiatry, 19, 185-199.
9. Abbey, S.E. & Garfinkel, P.E. (1991). Chronic fatigue syndrome and depression: Cause, effect, or covariate. Rev of Infec Dis, 13 (Suppl 1), S73-83.
10. Riggs, R., Katon, W., Gold, D. (19881. Chronic Epstein-Barr virus syndrome: Relationship to psychiatric diagnosis. J Am Med Assoc, 969-978.
11. Taerk, G.S., Toner, B.B., Salit, I.E., Garfinkel, P.E., Oersky. S. (19871. Depression in patients with neuromyasthenia (benign myalgic encephalomyelitis). Int J Psychiatry, 17, 49-56.
12. Ray, C. (19911. Interpreting the role of depression in chronic fatigue syndrome. In Jenkins, R., Mowbray, J.F. (Eds.), Postviral fatigue syndrome (pp. 93 1131. New York: John Wiley & Sons.
13. White, P., Grover, S.A., Kangro. H.O., et al. (1995). The validity and reliability of the fatigue syndrome that follows glandular fever. Psychol Med, 25, 917-924.
14. Deluca, J., Johnson, S.K., Ellis, S.P., Natelson, B.H. (19981. Sudden vs. gradual onset of chronic fatigue syndrome diffentiates individuals on cognitive and psychiatric measures. J Psychiatric Res, 31, 83-90.
15. Axelson, D.A., Doraiswamy. P.M., McDonald, W.M. et al. (1993). HYPercortisolaemia and hippocampal changes and depression. Psychiatry Res, 47, 163-173.
16. McEwen, B. (1995). Neuroendocrine interactions. In: Bloom F.E., Kupfer D.J. (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 705-718). Raven Press: New York.
17. Demitrack, M.A., Dale, J.K., Straus, S.E., Laue, L., Listwak, S.J., Kruesi, M.J.P., Chrousos, G.P., Gold, P.W. (1991 ). Evidence for the impaired activation of the hypothalamic-pituitaryadrenal axis in patients with chronic fatigue syndrome. J Endocrinol Metab, 73, 1224-1234.
18. Deluca, J., Johnson, S.K., Beldowicz, D., Natelson, B.H. (1995). Neuropsychosological impairments in chronic (atigue syndrome, multiple sclerosis and depression. J Neurol Neurosurg. Psychiatry, 58, 38-43.
19. Johnson. S.K., Deluca, J., Nateison, B.H. (1996). Depression in fatiguing illness: Comparing patients with chronic fatigue syntlrome, multiple sclerosis and depression. J of Affect Dis, 39, 21-30.
20. Johnson, S.K., Deluca, J., Fiedrer, N., Natelson, B.H. (19941. Cognitive functioning in patients with chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis, 18 (Suppl. 11. S84-85.
21. Deluca, J., Johnson, S.K., Ellis, S.P., Natelson, B.H. (1997). Cognitive functioning is impaired in patients with chronic fatigue syndrome devoid of psychiatric disease. J Neurol, Neurosurg, Psychiatry, 62, 151-155.
22. Moss-Morris, R., & Petrie, K.J. (19971. Cognitive distortions of somatic experiences: Revision and validation of a measure. J Psychosom Res., 43, 293-306.
23. Fischler, B., Dendale, P., Michielis, V., Cluydts, R., Kaufman, L., De Meirleir. K. (19971. Physical fatigability and exercise capacity in chronic fatigue syndrome. Association with disability, somatization and psychopathology. J Psychosom Res, 42, 369-378.
24. Manu, P., M2tthews, D.A., Lane, T.J. (19911. Panic disorder in patients with chronic fatigue. South Medical Journal, 84, 451-456.
25. Smith, G., Monson, R.. Ray, D. (1986). Psychiatric consultation in somatization disorder: A randomized controlled study. N Eng J Med, 314, 1407-1413.
26. Warwick, H., Clark, D., Cobb, A., Salkovskis, P. ( 1996). A controlled trial of cognitive behavioural treatment of hypochonadrials. B J Psychiatry, 169. 189-195.
27. Hickie, I., Lloyd, A., Wakefield, D., Parker, G. (19901. The psychiatric status of patients with chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry, 156, 534-540.
28. Manu, P., Lane, T.J., Matthews, D.A. (19891. Somatization disorder in patients with chronic fatigue. Psychosomatics, 30, 388 395.