Aντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων ημικρανίας στους ηλικιωμένους
ΒΗΤΑΣ ΑΘ., ΝΕΡΑΝΤΖΑΚΗ Ε., ΒΗΤΑΣ ΑΝ., ΣΚΟΥΛΑΡΙΔΗΣ Π., ΚΑΡΤΕΡΙΔΟΥ A., TΣΑΤΣΑΛΙΔΗΣ Χ.
Περιφερειακό Ιατρείο Δοξάτου, Κέντρο Υγείας Προσοτσάνης,
Περιφερειακό Ιατρείο Παλαιοκώμης, Κέντρο Υγείας Κάτω Νευροκοπίου,
Γενικό Νοσοκομείο Δράμας

Περίληψη
ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας προοπτικής εργασίας ήταν θεραπευτική προσέγγιση της ημικρανίας στους ηλικιωμένους.

ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ κατά την επταετία 1999-2006, μελετήθηκαν 93 ηλικιωμένοι, όμοιας φυλετικής μορφολογίας ασθενείς, οι οποίοι προσήλθαν λόγω κρίσης ημικρανίας. Αρχικά, εναρμονίστηκαν σε τρεις ισάριθμες ηλικιακές ομάδες και στη συνέχεια αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια τριών θεραπευτικών σχημάτων. Για τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν το x² και το Student's t-test.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κάθε ομάδα απαρτιζόταν από 22 (70.9%) γυναίκες και 9 (29%) άνδρες. Η ηλικία τους κυμαινόταν από 60-75 ετών, με μέση ηλικία τα 64.7±6.2 χρόνια. Η κατανομή των οξέων επεισοδίων ημικρανίας στους ηλικιωμένους φάνηκε ότι αφορούσε κυρίως το γυναικείο φύλο. Ο συχνότερος τύπος των οξέων επεισοδίων ημικρανίας των ηλικιωμένων, ήταν η κοινή ημικρανία (χωρίς αύρα).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το θεραπευτικό πρωτόκολλο της Β ομάδας (Dextropropoxyphene 75 mg ή Pethidine 50 mg i.m. + εισπνεόμενο O₂ 40%), φάνηκε ότι εξασφάλισε μια σημαντικά ταχύτερη ανακούφιση του πόνου (έναντι των άλλων δύο), ανεξάρτητα από τον τύπο, τα κλινικά χαρακτηριστικά ή τα πιθανά εκλυτικά αίτια αυτού. Οι λιγότερες παρενέργειες από τα εφαρμοσμένα θεραπευτικά σχήματα, παρατηρήθηκαν στους ηλικιωμένους που δεν χρησιμοποίησαν ναρκωτικά αναλγητικά.

Λέξεις κλειδιά: Ημικρανία, ηλικιωμένοι ασθενείς, θεραπευτική αντιμετώπιση.

Εισαγωγή

Η ημικρανία ή "νοσηρή κεφαλαλγία", προέρχεται από Ελληνική λέξη που σημαίνει "άλγος που αφορά το ήμισυ της κεφαλής". Προσβάλλει τουλάχιστον ένα στα δέκα άτομα, είναι πιο συχνή στις γυναίκες και η κορύφωση της επίπτωσής της είναι ανάμεσα στα 20 και 50 χρόνια. Μετά την ηλικία των 50 ετών τα οξέα επεισόδια της ημικρανίας είναι σπάνια¹.

Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της ημικρανίας είναι ως προς την έναρξη: παροξυσμική, ως προς τη θέση: κροταφομετωπιαία εντόπιση (ετερόπλευρη) με οπισθοκογχική ή ινιακή αντανάκλαση, ως προς την ποιότητα: έντονη-σφύζουσα, ως προς τη διάρκεια: 4 έως 72 ώρες (μέσος όρος 6-8 ώρες), ενώ η λήξη της είναι συνήθως αυτόματη. Ο πιο συνήθης εκλυτικός παράγων είναι το Stress².

Σκοπός της παρούσας προοπτικής εργασίας ήταν θεραπευτική προσέγγιση της ημικρανίας σε ένα τυχαίο δείγμα ηλικιωμένων ασθενών.

Πληθυσμός-Μέθοδοι

Κατά την επταετία 1999-2006, μελετήθηκαν συνολικά 93 διαδοχικοί ηλικιωμένοι ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν στο Περιφερειακό Ιατρείο Δοξάτου, το Κέντρο Υγείας Προσοτσάνης, το Περιφερειακό Ιατρείο Παλαιοκώμης και το Κέντρο Υγείας Κάτω Νευροκοπίου, λόγω κρίσης ημικρανίας. Αρχικά, χωρίστηκαν σε τρεις ισάριθμες ηλικιακές ομάδες (Α, Β,Γ,-n=31 έκαστη), με βάση το θεραπευτικό πρωτόκολλο αντιμετώπισης. Η διάθρωση των ομάδων δεν έγινε τυχαία αλλά κατόπιν εναρμονισμού (matching) ως προς την ηλικία, το φύλο, το δείκτη μάζας σώματος (BMI) και τα συνοδά τους νοσήματα.

Στην Α ομάδα χορηγήθηκαν=Diclofenac 75 mg ή Paracetamol 500 mg i.m. + Εισπνεόμενο O₂ 40%, στη Β=Dextropropoxyphene 75 mg ή Pethidine 5 0mg i.m.+Εισπνεόμενο O₂ 40% και στη Γ ομάδα=Εισπνεόμενο O₂ 40%+Diazepam 10 mg i.m. Για τη ναυτία, την τάση προς έμετο ή τον έμετο γινόταν 1 amp 10 mg Metoclopramide i.m. σε όλους τους ασθενείς.

Σημειώθηκε ο συνολικός χρόνος βελτίωσης της κλινικής συμπτωματολογίας (ΧΒΚΣ), με βάση την αναλογική κλίμακα αυτοαξιολόγησης του πόνου, για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Σημαντική βελτίωση της κλινικής συμπτωματολογίας (ΣΒΚΣ) θεωρήθηκε οποιαδήποτε αναφερόμενη βελτίωση >50% του αρχικού άλγους (κατά την προσέλευση στο Ιατρείο). Τέλος, καταγράφηκαν οι παρενέργειες των εφαρμοζόμενων θεραπευτικών πρωτοκόλλων, στους ασθενείς κάθε ομάδας.

Στατιστική ανάλυση

Οι συνεχείς παράμετροι εκφράσθηκαν ως μέσες τιμές (AVG), με σταθερή απόκλιση (±SD). Ο εναρμονισμός των ηλικιωμένων ασθενών σε ομάδες επιτεύχθηκε με τη Data Base Access 2003. Η στατιστική ανάλυση των ποιοτικών παρατηρήσεων έγινε με τη μέθοδο x², των δε ποσοτικών με τη δοκιμασία Student's t-test. Ως όριο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το p (probability) <0.05, οποιαδήποτε άλλη πιθανότητα (p) >0.05 θεωρήθηκε μη σημαντική στατιστικά (NS).

Αποτελέσματα

Κάθε ομάδα απαρτιζόταν από 22 (70.9%) γυναίκες και 9 (29.1%) άνδρες. Η ηλικία τους κυμαινόταν από 60-75 ετών, με μέση ηλικία τα 64.7±6.2 χρόνια. Από την ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων που αφορούσαν το ΧΒΚΣ προέκυψαν τα κάτωθι αποτελέσματα: Α ομάδα= 17.8±3.1 min, Β ομάδα= 13.4±0.7 min (p=0.003), Γ ομάδα= 39.6±10.8 min (p<0.002). Παρομοίως στατιστικά σημαντική ήταν η διαφορά από τη σύγκριση του ΧΒΚΣ μεταξύ της Β και Γ ομάδας (p<0.001) (Εικόνα 1).

Από τους ηλικιωμένους της Α ομάδας ΣΒΚΣ (>50%) από τη χορήγηση των προαναφερθέντων θεραπευτικών πρωτοκόλλων, ανέφεραν 24 (77.4%) ασθενείς. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τη Β ομάδα ήταν 100% (31 ασθενείς-p<0.0001) και 21 (67.7%-p<0.0004) ασθενείς της Γ ομάδας. Στατιστικά σημαντική ήταν επίσης, η διαφορά από τη σύγκριση που διενεργήθηκε μεταξύ της Β και Γ ομάδας (p<0.0006) (Εικόνα 2).

Η κατανομή της μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης στη χορηγηθείσα φαρμακευτική αγωγή ήταν (σχεδόν) ανάλογη και στα δύο φύλα.

Οι παρενέργειες που καταγράφηκαν στην Α ομάδα αφορούσαν το 12.9% (4 ασθενείς) των ηλικιωμένων και ήταν κυρίως ενοχλήσεις από το γαστρεντερικό. Σε 9 (29%) ασθενείς της Β ομάδας και σε 3 (9.6%) της Γ διαπιστώθηκε (παροδική) υπνηλία.

Συζήτηση

Υπάρχουν ποικίλοι τύποι ημικρανίας. Η ημικρανία με αύρα και η κοινή ημικρανία (όπου λείπει η αύρα), είναι οι πιο συχνές³.

Τα τυπικά κριτήρια της διεθνούς εταιρίας κεφαλαλγίας για την κοινή ημικρανία (χωρίς αύρα) είναι:

• Ο ασθενής θα πρέπει να έχει παρουσιάσει τουλάχιστον πέντε διακριτά επεισόδια αυτής της κεφαλαλγίας.
• Οι κεφαλαλγίες να διαρκούν από 4-72 ώρες.
• Η κεφαλαλγία πρέπει να παρουσιάζει τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα: α) ετερόπλευρη εντόπιση, β) σφύζουσα ποιότητα, γ) μέτρια ή σοβαρή ένταση, δ) να επιβαρύνεται από τη συνήθη φυσική δραστηριότητα.
• Η κεφαλαλγία πρέπει να παρουσιάζει τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα: α) ναυτία ή/και έμετο, β) φωτοφοβία, γ) φωνοφοβία.
• Αποκλείονται δευτεροπαθείς αιτίες κεφαλαλγίας.

Tα τυπικά κριτήρια της διεθνούς κατάταξης κεφαλαλγιών για την ημικρανία με αύρα είναι:

• Πρέπει να έχουν λάβει χώρα τουλάχιστον δύο διακριτά επεισόδια που να περιλαμβάνουν τουλάχιστον τρία από τα ακόλουθα:
  α) αναστρέψιμα εγκεφαλικά συμπτώματα,
  β) προοδευτική ανάπτυξη σε 4 λεπτά,
  γ) αύρα διάρκειας τουλάχιστον 60 λεπτών και
  δ) η κεφαλαλγία να ακολουθεί την αύρα σε λιγότερο από μια ώρα⁴.

Η αιτιολογία της ημικρανίας δεν έχει διευκρινισθεί μέχρι σήμερα. Πιθανότατα υπάρχει κληρονομικοοικογενής επιβάρυνση. Επίσης, αποτελεί κλασσική γνώση ότι τα επεισόδια οξείας κρίσης ημικρανίας έχουν ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα στα άτομα με ψυχοκαταναγκαστικά στοιχεία προσωπικότητας (ροπή σε λεπτολογία, ακριβολογία, υπερευσυνειδησία, υπέρμετρο αυτοέλεγχο)⁵.

Σε κάθε ασθενή της μελέτης μας διενεργήθηκε λεπτομερής λήψη ατομικού ιστορικού, έλεγχος ζωτικών σημείων και νευρολογική εξέταση. Επίσης, στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης εξετάστηκαν το σημείο του ανώτερου αυχενικού πόνου (ευαισθησία κατά την πλήξη στην περιοχή των Α2 ή/και Α3), το σημείο του Ewing (για μετωπιαία κολπίτιδα) και το σημείο του αόρατου μαξιλαριού (έλεγχος τάσης από σύσπαση των μυών του αυχένος)⁶.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η κεφαλαλγία πρόσφατης έναρξης στους ηλικιωμένους πρέπει να αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη προσοχή, γιατί μπορεί να προαναγγείλει ένα σοβαρό πρόβλημα, όπως μια χωροκατακτητική βλάβη (π.χ. νεόπλασμα, υποσκληρίδιο αιμάτωμα), κροταφική αρτηρίτιδα, νευραλγία τριδύμου ή σπονδυλοβασική ανεπάρκεια. Η αυχενική σπονδύλωση σχετίζεται με την ηλικία και μπορεί να είναι ίσως ένας παράγοντας σε έναν ασθενή που μεγαλώνει. Σχετιζόμενες με τους ηλικιωμένους κεφαλαλγίες συνοψίζονται στον κάτωθι πίνακα (Πίνακας 1).

Από τους 93 συνολικά ασθενείς που μελετήθηκαν οι 67 (72%) παρουσίασαν ημικρανία χωρίς αύρα (κοινή ημικρανία) και οι υπόλοιποι 26 (27.9%) ημικρανία με αύρα. Αυτά τα δεδομένα συμφωνούν απόλυτα με τα αποτελέσματα προσφάτως ανακοινωμένων μελετών^7,8.

Στη θεραπεία της ημικρανίας των ηλικιωμένων, τον πρώτο λόγο έχουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSADs). Tα ναρκωτικά αναλγητικά, μολονότι εξασφαλίζουν την αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο, πρέπει να χορηγούνται με φειδώ, λόγω των αντενδείξεών τους σε ηλικιωμένα άτομα (χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κτλ). Σε κάποιες νεώτερες εργασίες αναφαίνονται ενθαρρυντικά τα αποτελέσματα από τη χορήγηση Sumatriptan και Zolmitriptan, χωρίς όμως να υπερτερούν ως προς τη ΣΒΚΣ, των θεραπευτικών σχημάτων της μελέτης μας (outcome)^9,10.

Στη βελτίωση των συμπτωμάτων βοηθάνε ακόμη το περιβάλλον (π.χ. ένα ήσυχο, δροσερό, σκοτεινό δωμάτιο) και η εκπαίδευση του ασθενή (καθησυχασμός, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν οπτικά ή/και νευρολογικά συμπτώματα, επίσης η αποφυγή του καφέ, του χυμού και του τσαγιού). Η επιλογή της θεραπείας ενός οξέος επεισοδίου σε ένα ηλικιωμένο άτομο, εξαρτάται κυρίως από τις αντενδείξεις, την ένταση των συμπτωμάτων και το ιστορικό του ασθενή¹¹.

Συμπεράσματα

Η κατανομή των οξέων επεισοδίων ημικρανίας, στους ηλικιωμένους ασθενείς που προσήλθαν, φάνηκε ότι ήταν συχνότερη στο γυναικείο φύλο.

Ο συχνότερος τύπος των οξέων επεισοδίων ημικρανίας των ηλικιωμένων, ήταν η κοινή ημικρανία (χωρίς αύρα).

Το θεραπευτικό πρωτόκολλο της Β ομάδας φάνηκε ότι εξασφάλισε μια σημαντικά ταχύτερη ανακούφιση του πόνου (έναντι των άλλων δύο), ανεξάρτητα από τον τύπο, τα κλινικά χαρακτηριστικά ή τα πιθανά εκλυτικά αίτια αυτού.

Το υψηλότερο ποσοστό ΣΒΚΣ (100%) βρέθηκε, επίσης, στους ασθενείς της Β ομάδας.

Οι λιγότερες παρενέργειες από την εφαρμογή των θεραπευτικών σχημάτων που εφαρμόστηκαν, παρατηρήθηκαν στους ηλικιωμένους της Α και της Γ ομάδας.

Τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιήθηκαν, στους ηλικιωμένους ασθενείς της μελέτης μας, αν και είναι γνωστά από πολλά χρόνια, φάνηκε ότι δεν υστερούν όσον αφορά το ΧΒΚΣ έναντι των νεοτέρων θεραπευτικών σκευασμάτων. Μοναδικά τους "μειονεκτήματα" είναι η παρεντερική χορήγηση (i.m.), οι αντενδείξεις τους και οι ανεπιθύμητες ενέργειες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Anthony M. Migraine and Tension Headache. In: MIMS Disease Index. 2nd Edition. Sydney. IMS Publish. 1996. pp 313-316.
2. Day T. Migraine and Other Vascular Headaches. Austrian Family Physician. 1990. 19: 1997-1804.
3. Lance J. Mechanism and Management of Headache. 3rd Edition. London. Butterworth's. 1978. pp 109-112.
4. Murtagh J. General Practice. 1st Volume. 2nd Edition. Sydney Australia. 1998. pp 652-672.
5. Μυλωνάς Ι., Λογοθέτης Ι. Συμπτώματα και Συμπτωματικές Καταστάσεις στον νευρολογικό Άρρωστο. Νευρολογία. IV Έκδοση. 313-320. University Studio Press. Θεσσαλονίκη 2004.
6. Sander G, Fry J. Early Clinical Diagnosis. Lancaster MTP Press. 1986. PP 297-325.
7. Mezzotint G, Galley V, Alberti A, Billerica A, Coppola F, Satchels P. Characteristics of migraine in an Out-patient Population over 60 Years of Age. Cephalalgia. 2003. 23: 953-60.
8. Colognes D, Terrell P, Cademartiri C, Mansion G. A Prospective Study of Migraine with Aura Attacks in a Headache Clinic Population. Cephalalgia. 2000. 20: 925-930.
9. Ramadan N. Prophylactic migraine Therapy: Mechanisms and Evidence. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 91-95.
10. Steiner T, Dieter H, Mac Greg or E, Schemer J, Moorhead's N, Sikes C. Comparative Efficacy of Eletriptan and Zolmitriptan in the Acute Treatment of Migraine. Cephalalgia. 2003. 23: 942-952.
11. Moulds R. Therapeutic Guidelines: Neurology. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited. 1997. pp 39-49.