Το σύνδρομο της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ):
Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας - Αναδρομική μελέτη του συνδρόμου στη ΜΕΘ του Νοσοκομείου «Σωτηρία»
ΔΗΜΗΤΡΑ ΜΑΣΤΡΟΓΙΑΝΝΑΚΟΥ, ΠΤΟΛΕΜΑΙΟΣ-ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΡΡΗΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΚΑΝΙΑΣ, ΚΛΕΟΠΑΤΡΑ ΠΕΡΙΣΣΑΚΗ
Ψυχιατρικός Τομέας του Π.Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Σωτηρία»

Περίληψη
Εισαγωγή. Το σύνδρομο της μονάδας εντατικής θεραπείας περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων ως αποτέλεσμα της απουσίας κοινά αποδεκτών κριτηρίων διάγνωσής του. Ποικίλης βαρύτητας σύγχυση, διαταραχή ανωτέρων νοητικών λειτουργιών, φόβος, άγχος, παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, ανησυχία, επιθετικότητα, παρατεταμένη ένταση, σημεία κατάθλιψης, παραίτηση, παθητικότητα, απάθεια, παλινδρόμηση, αποτελούν εκδηλώσεις του συνδρόμου αυτού. Η αιτιολογία του συνδρόμου είναι πολλαπλή και περιλαμβάνει παράγοντες που αφορούν τη νόσο, τον ασθενή και το περιβάλλον της ΜΕΘ.

Περιγραφή μελέτης. Παρουσιάζουμε το ποσοστό εμφάνισης του συνδρόμου της ΜΕΘ και το φάσμα των κλινικών συμπτωμάτων του επί συνόλου 130 ασθενών που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ του Π.Γ.Ν.Ν.Θ.A. «Σωτηρία» κατά το χρονικό διάστημα ενός έτους, σε σχέση με την ηλικία, το χρόνο παραμονής στη μονάδα και τη λήψη καταστολής - αναισθησίας.

Συμπέρασμα. Το υψηλό ποσοστό (40%) της εμφάνισης του συνδρόμου της ΜΕΘ επιβάλλει την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή του, έτσι ώστε να μειωθεί ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ και η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών.

Λέξεις κλειδιά: σύνδρομο μονάδας εντατικής θεραπείας παραλήρημα. ψυχολογι'κές αντιφάσεις. θεραπεία. πρόληψη

Οι μεταβολές της διανοητικής κατάστασης των ασθενών που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας (το σύνδρομο της ΜΕΘ) έχουν απασχολήσει ψυχιάτρους και εντατικολόγους από τότε που αναφέρθηκαν για πρώτη φορά στις αρχές της δεκαετίας του '60. Τα δεδομένά των μελετών προτείνουν ότι η αποτυχία αναγνώρισης και αντιμετώπισης των ψυχολογικών «κρίσεων» στη ΜΕΘ μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την επιβίωση του ασθενή παρά την επιθετική αντιμετώπιση της σωματικής του νόσου¹.

Κάθε ασθενής που εισάγεται σε ΜΕΘ, θα έχει μία συναισθηματική απόκριση, ασχέτως από το λόγο εισαγωγής του. Η αρχική αντίδραση είναι συνήθως μία αντίδραση φόβου και ενίοτε πανικού. Όταν o ασθενής «ελέγχει» αυτές τις συναισθηματικές αντιδράσεις, εμφανίζει συχνά ένα υπερβολικό άγχος, πολλές φορές με κατάθλιψη και άρνηση. Η αλληλουχία των γεγονότων συνήθως οδηγεί από τον έντονο φόβο και το άγχος, σε κάποιου βαθμού άρνηση και εν συνεχεία σε κατάθλιψη που ακολουθείται από προβλήματα εξάρτησης και φόβο ότι η υποστήριξη θα αποτύχει ή θα σταματήσει. Ενίοτε, υπάρχει πλήρης απόσυρση σε μία ψυχωτικής φύσεως κατάσταση².

Αξίζει να σημειωθεί ότι για τον ιατρό η ΜΕΘ αποτελεί την επιτομή της επιστημονικής θεραπείας, ενώ για τον ασθενή αγγίζει τα όρια της «μαγείας» και αποτελεί το νέο ορισμό της αμφιθυμίας. Ο ασθενής βρίσκεται στη μονάδα επειδή η ζωή του είναι σε κίνδυνο και αισθάνεται μεγαλύτερη ασφάλεια εκεί. H παρουσία του όμως στη μονάδα τονίζει αυτό τον κίνδυνο και γι' αυτό θα ήθελε να βρεθεί έξω από αυτή, ως ένδειξη ότι δεν κινδυνεύει πλέον³.

Ορισμός

Η έννοια του συνδρόμου της ΜΕΘ για πρώτη φορά χρησιμοποιήθηκε από τον McKegney το 1966. Προηγουμένως, το σύνδρομο είχε λάβει διάφορες ονομασίες, όπως καταθλιπτική αντίδραση (Fox 1954)⁵, σχιζοφρενική αντίδραση (Bliss και συν. 1955)⁶, καταστροφική αντίδραση με τρελά όνειρα (Meyer και συν. 1961)⁷ ή ψυχολογικές διαταραχές (Egerton & Kay 1964)⁸. Στη δεκαετία του '60 το σύνδρομο είχε ονομαστεί «Μία νέα νόσος της ιατρικής προόδου», ή «Τρέλα στους θαλάμους ανάρρωσης» (Nahum 1965)⁹. Συνώνυμοι όροι είναι τοξική ψύχωση, παραλήρημα, οξεία σύγχυση, θόλωση συνείδησης, οξεία εγκεφαλική ανεπάρκεια (Κaplan & Saddock 1985)¹⁰. Το 1995, το σύνδρομο συγκρίθηκε με την «πλύση εγκεφάλου» και τα ψυχολογικά βασανιστήρια, επειδή τόσο η εντατική θεραπεία όσο και o βασανισμός περιλαμβάνουν ψυχολογικούς και φαρμακευτικούς χειρισμούς, παρατεταμένη ακινησία, απομόνωση, αβεβαιότητα και ταπείνωση (Dyer 1995α)¹¹.

Ο Kleck το 1984² και ο Weber το 1985¹, ασχολήθηκαν εκτεταμένα με το σύνδρομο. Κοινό σημείο τους αποτελεί η θεώρησή του ως ένα οξύ οργανικό ψυχοσύνδρομο όπου η διαταραχή των διανοητικών λειτουργιών εμφανίζεται ως συνέπεια της παραμονής στη ΜΕΘ. Παράλληλα, ο Kleck το 1984 προτείνει έναν εναλλακτικό ορισμό του συνδρόμου χαρακτηρίζοντάς το ως μία αλλοιωμένη συναισθηματική κατάσταση που εμφανίζεται στο υψηλού βαθμού στρεσσογόνο περιβάλλον της ΜΕΘ².

Ο πρώτος ορισμός τείνει να τοποθετήσει την αντίδραση στην κατηγορία της οργανικής νόσου, ενώ παράλληλα τείνει να ελαχιστοποιήσει τα λειτουργικά ή συναισθηματικά στοιχεία του συνδρόμου. Έτσι, η προσπάθεια ερμηνείας του συνδρόμου σε μία αυστηρά οργανική ή λειτουργική (ψυχολογική) βάση, τονίζει την πολυπλοκότητά του και επιβάλλει το συνδυασμό των δύο θεωριών με σκοπό την καλύτερη κατανόησή του. Είναι γεγονός ότι ακόμα δεν έχει υπάρξει ομοφωνία σχετικά με τον ορισμό του συνδρόμου ή με τα συμπτώματα που πρέπει να συμπεριλαμβάνει¹².

Επίπτωση

Η επίπτωση του συνδρόμου δεν έχει καθοριστεί, αλλά αναφέρεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 7% (Hale και συν. 1977)¹³ και 72% (Blachy & Starr 1964¹⁴, Weber και συν. 1985¹, Wilson 1987¹⁵). Οι Kornfeld και συν. (1974)¹⁶, Jones και συν. (1979)¹⁷ και Weber και συν. (1985)¹ βρήκαν ότι ακόμα και αν οι ασθενείς εκδήλωναν διανοητικές διαταραχές κατά την παραμονή τους στη ΜΕΘ, το προσωπικό δεν τις είχε απαραιτήτως παρατηρήσει και αναγνωρίσει.

Κλινικές εκδηλώσεις

Το σύνδρομο της ΜΕΘ εκδηλώνεται με μία ποικιλία ψυχολογικών αντιδράσεων που κυμαίνονται από την οξεία αντίδραση φόβου έως το παραλήρημα (Πίνακας 1)^1,12.

Οξεία αντίδραση φόβου εμφανίζεται συνήθως ως επακόλουθο του ψυχολογικού stress που σχετίζεται με μία μη αναμενόμενη εισαγωγή στη ΜΕΘ ή εξαιτίας μη ρεαλιστικών προσδοκιών από τη ΜΕΘ. Παρατεταμένη ένταση, αγχώδης αντίδραση και κατάθλιψη εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα που συνοδεύονται από πόνο ή σε ασθενείς με οξέα συμβάματα, όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παράλληλα, εκδηλώνεται συνήθως σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή, αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρεκεια¹.

Αιτιοπαθογένεια

Η βαρύτητα της κατάστασης των ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ και το μεγάλο εύρος της παθολογίας αυτών είναι δεδομένα, όπως και η χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων (βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή, αναισθητικά, μυοχαλαρωτικά) με έντονη εξαρτησιογόνο δράση καθώς και άλλων φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν ψυχιατρικά συμπτώματα (αντιχολινεργικά, κορτικοστεροειδή, αντιαρρυθμικά, β-αποκλειστές κ.ά.)¹. Παράλληλα, στην αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου συμμετέχουν παράγοντες που αφορούν: (Α) τον ασθενή και (Β) το περιβάλλον της ΜΕΘ¹².

Α.

1. Προσωπικότητα: Ασθενείς που στο παρελθόν δεν ήταν ικανοί να προσαρμοστούν σε στρεσσογόνες καταστάσεις μπορεί να είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη ψυχολογικών αντιδράσεων μέσα στη ΜΕΘ¹.
   Οι Weber και συν. (1985)¹ και Kornfeld και συν. (1974)¹⁶, συμπεραίνουν ότι ασθενείς που η προσωπικότητά τους χαρακτηρίζεται από τάση επικράτησης, μεγάλη αυτοπεποίθηση και επιθετικότητα μπορεί να είναι υποκείμενοι σε παραλήρημα. Οι Cohen & Lazarus (1979)¹⁸ και Rabiner και συν. (1975)¹⁹, αναφέρουν ότι άτομα παθητικά και εξαρτητικά ανέπτυσσαν περισσότερες μετεγχειρητικές ψυχολογικές επιπλοκές.
2. Ηλικία: Γενικά, ασθενείς >50 ετών είναι περισσότερο επιρρεπείς. Το σύνδρομο σπάνια συναντάται σε ασθενείς <16 ετών¹.
3. Συναισθηματική κατάσταση κατά την έναρξη της νόσου¹².

Β.

1. Απώλεια προσανατολισμού ημέρας-νύχτας: εξαιτίας της απουσίας παραθύρων και του συνεχούς φωτισμού².
2. Επίπεδα θορύβου: Από τη μια πλευρά υπάρχει αισθητηριακή αποστέρηση (δηλ. αποστέρηση πληροφοριών με νόημα λόγω της ρυθμικής κανονικότητας των μηχανημάτων), ενώ από την άλλη πλευρά υπάρχει αισθητηριακή υπερφόρτωση (βομβαρδισμός με συνεχείς θορύβους)^2,12.
3. Απομόνωση: από την οικογένεια και το οικογενειακό περιβάλλον, από κοινωνικά σχήματα, από τα γεγονότα του κόσμου και γενικά από κάθε δραστηριότητα². Οι Holland και συν. (1977)²⁰ βρήκαν ότι οι ασθενείς ανέφεραν την απώλεια της ανθρώπινης σωματικής επαφής ως το δυσκολότερο και πιο ματαιωτικό παράγοντα κατά την παραμονή τους στη ΜΕΘ.
4. Ελάττωση του ζωτικού χώρου του ασθενή και απώλεια της ιδιωτικής ζωής-μυστικότητας: οδηγεί σε απώλεια του ελέγχου του περιβάλλοντος, με αποτέλεσμα μια ελαττωμένη ικανότητα αντιμετώπισης του stress¹.
5. Ακινητοποίηση: Οι ασθενείς είναι στην κυριολεξία δεμένοι από σωληνάκια, καθετήρες, ενδοφλέβιες γραμμές, ρινογαστρικές αναρροφήσεις και συσκευές υποβοήθησης της αναπνοής. Όλα αυτά αποτελούν πηγή έντονου άγχους, φόβου και αισθήματος ανικανότητας². Επίσης, προκαλούν δυσκολίες στον προσανατολισμό του ασθενή ως προς τη θέση του στο θάλαμο, με αποτέλεσμα τη διαστρέβλωση της εικόνας του σώματος και τη μεταβολή της ιδέας του εαυτού (Kleck 1984², Clifford 1986²¹, Platzer 1987²²).
6. Αποπροσωποποίηση: από τα σημαντικότερα stress στη ΜΕΘ. Ο περισσότερος χρόνος καταναλώνεται για τη φροντίδα των σωματικών αναγκών και τη θεραπεία της νόσου, χωρίς να αναγνωρίζεται o ασθενής ως πρόσωπο². Ο ασθενής που πριν την εισαγωγή του στη ΜΕΘ μετείχε σε διάφορες σχέσεις και συναλλαγές στην καθημερινή ζωή, χάνει τώρα αυτή την καθημερινή ενίσχυση της ταυτότητάς του και λαμβάνει την «ταυτότητα του ασθενή» η οποία περιλαμβάνει έναν ειδικό τύπο εξάρτησης¹².
7. Αποστέρηση ύπνου: Έχει βρεθεί ότι είναι ο πιό σοβαρός στρεσσογόνος παράγοντας για την ανάπτυξη του συνδρόμου της ΜΕΘ (Nahum 1965⁹, Kornfeld και συν. 1965¹⁶, McKegney 1966⁴). Από μόνη της η αποστέρηση ύπνου μπορεί να προκαλέσει ψύχωση σε φυσιολογικά άτομα που δεν έχουν άλλα σωματικά ή συναισθηματικά stress².

Η αιτιολογία των διαταραχών ύπνου είναι πολλαπλή και περιλαμβάνει τη συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, την πραγματοποίηση ιατρικών/νοσηλευτικών πράξεων σε όλο το 24ωρο, την υψηλή ένταση του φωτισμού ακόμα και τις νυχτερινές ώρες, τα υψηλά επίπεδα θορύβου και τέλος, τα φάρμακα που χορηγούνται, όπως ηρεμιστικά (οπιοειδή και βενζοδιαζεπίνες), β-αποκλειστές και αγωνιστές, γλυκοκορτικοειδή, αμινοφυλλίνη κ.α.²³.

Εκτός από την αποστέρηση ύπνου (μικρότερη από το σύνηθες ποσότητα ύπνου), εμφανίζεται και o κατακερματισμός του ύπνου, δηλ. μένουν ανολοκλήρωτα τα στάδια του ύπνου (ιδίως τα στάδια ΙΙΙ, IV και REM)^1,12,23. Η αποστέρηση του ύπνου οδηγεί σε φαύλο κύκλο: όσο αυτή συνεχίζεται, η επακόλουθη έλλειψη προόδου του ασθενή μπορεί να απαιτήσει μία παρατεταμένη παραμονή στη ΜΕΘ, με αποτέλεσμα ο ασθενής να υπόκειται σε συνεχιζόμενη αποστέρηση ύπνου¹.

Σ' αυτό το σημείο, αξίζει να αναφερθεί πώς επηρεάζεται κάθε αίσθηση μέσα στο περιβάλλον της ΜΕΘ²⁴.

1. Η Όραση: Οι ασθενείς έρχονται αντιμέτωποι με τη «λευκή» όραση, δηλ. οπτική μονοτονία και συνεχή φωτισμό.
2. Η Ακοή: Μεγάλο τμήμα του θορύβου στη ΜΕΘ μπορεί να περιγραφεί ως «λευκός» θόρυβος, δηλ. ένας συνεχής βόμβος στο φόντο προερχόμενος από τα μηχανήματα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αισθητηριακή υπερφόρτωση. Ταυτόχρονα, η έλλειψη ουσιαστικής επικοινωνίας μπορεί να οδηγήσει σε αισθητηριακή αποστέρηση και οι ήχοι που ακούγονται μπορεί να προκαλέσουν άγχος.
3. Η Αφή: Συνήθως επηρεάζεται από τον πόνο, τα μυοχαλαρωτικά και αναισθητικά φάρμακα και τις ενδοφλέβιες γραμμές και παροχετεύσεις. Η κίνηση επηρεάζεται επίσης.
4. Η Όσφρηση - Γεύση: Η διασωλήνωση και η τραχειοστομία καταργούν την αίσθηση της όσφρησης και οι ασθενείς συνήθως αδυνατούν να φάνε.

Ανακεφαλαιώνοντας μπορούμε να πούμε ότι δεν υπάρχει κάποιος μοναδικός αιτιολογικός παράγοντας για το σύνδρομο της ΜΕΘ. Σύμφωνα με τον Juch (1990)²⁵, η ανάπτυξη των συμπτωμάτων εξαρτάται από μία σύμπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ πολλών παραγόντων. Τα προηγούμενα ψυχολογικά προβλήματα του ασθενή ή το παρόν ψυχολογικό τραύμα, σε συνδυασμό με τη νόσο ή τον τραυματισμό και την επίδραση που έχουν στο ΚΝΣ περιβαλλοντικοί, οργανικοί και μεταβολικοί παράγοντες, έχουν προφανή σημασία για την ανάπτυξη του συνδρόμου. Δεν είναι απαραίτητο να είναι όλοι οι παράγοντες εμφανείς ή παρόντες: αρκούν μόνο ένας ή δύο παράγοντες αποφασιστικής σημασίας για την ανάπτυξη των συμπτωμάτων¹².

Η πορεία του συνδρόμου της ΜΕΘ

Τα σημεία ή συμπτώματα του συνδρόμου που δεν έχουν παρατηρηθεί ή/και προληφθεί ή αντιμετωπιστεί οδηγούν σε ένα φαύλο κύκλο. Η οργανική νόσος ή ο τραυματισμός προκαλούν πόνο και άγχος που μπορεί να αυξηθούν σε αγωνία και πανικό και αν δεν αναχαιτιστούν, εξελίσσονται σε κατάθλιψη ή ευφορία και παραλήρημα, με αποτέλεσμα την αύξηση της διάρκειας παραμονής στη μονάδα. Αυτό, αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων που με τη σειρά τους μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια οργάνων (Lundberg 1984)²⁶.

Σύμφωνα με τον Eisendrath (1982)²⁷, το πρώτο σημείο αυτής της πορείας είναι μία ήπια γνωστική διαταραχή (ήπια διαταραχή προσανατολισμού ως προς το χρόνο και τον τόπο με σχετικό άγχος και φόβο). Εάν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να ξεπεράσει αυτή τη διαταραχή ή αν η πορεία δεν ανακοπεί, o ασθενής θα εκδηλώνει όλο και μεγαλύτερη σύγχυση. Εάν η συναισθηματική κατάσταση της έντασης ή του stress, αρχικά εκφραζόμενης με οξύ φόβο ή τρόμο, παραταθεί αρκετά, τότε η ικανότητα του ασθενή για καθαρή σκέψη, συγκέντρωση και αυτοέλεγχο χάνεται και αναπτύσσεται ψύχωση (Engel και συν. 1959²⁸, Meyer και συν. 1961⁷, Nadelson 1976²⁹, Eisendrath 1982²⁷, Firsher & Moxham 1984³⁰ Weber και συν. 1985¹, Mc Gonigal 1986³¹, Easton & Mackenzie 1988³²).

Η ανάπτυξη του συνδρόμου μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως μία σταδιακή πορεία όπου η υποκείμενη κατάσταση, π.χ. σοβαρή νόσος ή τραυματισμός, καθώς και η θεραπεία και οι άλλες συνθήκες φροντίδας, αυξάνουν περαιτέρω μία εσωτερική τάση συναγερμού και φόβου και αν δεν ανακοπούν ή προληφθούν, οδηγούν σε μία σοβαρή κατάσταση εξάντλησης, με παραίτηση, απάθεια και απελπισία. Αυτή η απόσυρση του ασθενή είναι δύσκολο να σταματήσει ή να ανακοπεί¹².

Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι κάθε ασθενής μπορεί να αναπτύξει ένα μοναδικό σχήμα συμπτωμάτων και κλινικών σημείων, όπου για παράδειγμα, οι ψευδαισθήσεις εμφανίζονται χωρίς διαταραχές προσανατολισμού. Ο χρόνος εμφάνισης των συμπτωμάτων μπορεί επίσης να διαφέρει μεταξύ των ασθενών. Μπορεί να εμφανιστούν για παράδειγμα, μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ¹².

Θεραπεία

Α. Φαρμακευτική

Η επιλογή του φαρμάκου, της δοσολογίας και της οδού χορήγησής του, εξαρτάται από τον τύπο και τη σοβαρότητα της αντίδρασης, την ικανότητα του ασθενή να συνεργάζεται με το προσωπικό της ΜΕΘ, τη συγχρόνως χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή και τη γενική σωματική κατάσταση του ασθενή.

1. Αγχώδεις αντιδράσεις

Οι βενζοδιαζεπίνες (BZs) είναι το φάρμακο εκλογής. Προτιμάται η λοραζεπάμη εξαιτίας της καλής απορρόφησής της μετά ενδομυική χορήγηση (σε σύγκριση με τη διαζεπάμη) και της μεγαλύτερής της ασφάλειας σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία¹.

Οι μελέτες έχουν δείξει ότι οι BZs είναι αποτελεσματικές στην ανακούφιση του άγχους και στην πρόκληση ήπιας καταστολής χωρίς να προκαλούν κλινικά σημαντικές μεταβολές στην αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα, καρδιακή εξώθηση και αναπνευστική κατάσταση. Παρ' ολ' αυτά συνιστάται να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, αναπνευστική δυσλειτουργία ή πολυοργανική ανεπάρκεια¹.

Η μέγιστη εφάπαξ δόση της λοραζεπάμης είναι 2 mg, ενώ ο ρυθμός χορήγησής της δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα 2 mg/min¹.

Εάν το άγχος είναι τόσο σοβαρό ώστε να προκαλείται πανικός, η χορήγηση μιας ΒΖ μπορεί να επιδεινώσει αυτή την κατάσταση άγχους. Σε αυτή την περίπτωση, ένας νευροληπτικός παράγοντας μπορεί να είναι πιο χρήσιμος για να ελέγξει τον ασθενή. Επιπροσθέτως, έχουν αναφερθεί παράδοξες αντιδράσεις στις BZs^1,2.

2. Παραλήρημα-Ψύχωση

Η αλοπεριδόλη είναι το φάρμακο εκλογής εξαιτίας των πολλών οδών χορήγησής της και των ήπιων κατασταλτικών, αντιχολινεργικών και καρδιαγγειακών της δράσεων στις συνήθεις δόσεις (2-10 mg)^1,2.

Ακριβής έλεγχος του οξέως διαταραγμένου ασθενή μπορεί να επιτευχθεί με ταχεία τιτλοποίηση των δόσεων αλοπεριδόλης. Η μέγιστη δράση εμφανίζεται εντός 10' μετά ενδοφλέβια χορήγηση, 15'-45' μετά ενδομυική χορήγηση και 2-6 ωρών μετά per os χορήγηση. Δόσεις των 2-10 mg μπορούν να δίνονται κάθε 30'-60' μέχρι να υποχωρήσουν τα οξέα συμπτώματα¹. Η θεραπεία συντήρησης θα πρέπει να ξεκινά εντός 6-12 ωρών μετά τις δόσεις εφόδου και θα πρέπει να συνεχίζεται έως ότου το παραλήρημα ή η ψύχωση υποχωρήσουν τελείως¹. Οι Eisendrath & Link³³ προτείνουν η ημερήσια δόση συντήρησης να αποτελείται από τη μισή του συνόλου της αρχικής δόσης εφόδου που απαιτήθηκε, διαιρεμένη σε 2 ή 3 δόσεις. Όσο η κατάσταση του ασθενή σταθεροποιείται, η δοσολογία της αλοπεριδόλης μπορεί συχνά να ελαττωθεί σταδιακά σε μία μικρή δόση συντήρησης των 1-5 mg κάθε βράδυ². Γενικά, η δοσολογία θα πρέπει να εξατομικεύεται και να αναπροσαρμόζεται συχνά, έτσι ώστε ο ασθενής να λαμβάνει τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση¹. Η εμπειρία με ασθενείς της ΜΕΘ έχει δείξει ότι μία ενδομυική δόση των 2-5 mg παράγει ικανοποιητικό ψυχοτροπικό αποτέλεσμα¹.

3. Κατάθλιψη

Κάθε περίπτωση εξατομικεύεται σχετικά με την επιλογή του φαρμάκου. Γενικά, προτιμούνται τα νεότερα αντικαταθλιπτικά σκευάσματα (π.χ. SSRIs εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης) έναντι των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, εξαιτίας των σοβαρών αντιχολινεργικών και καρδιαγγειακών παρενεργειών που εμφανίζουν τα τελευταία.

Β. Μη φαρμακευτική θεραπεία - Πρόληψη¹

Με την εξαίρεση της οξείας ψυχολογικής "κρίσης", η μη φαρμακευτική θεραπεία και η πρόληψη είναι η θεραπεία εκλογής για το σύνδρομο της ΜΕΘ. Αυτή περιλαμβάνει:

1. Εκτίμηση των προεγχειρητικών παραγόντων ή των παραγόντων πριν την εισαγωγή.
2. Αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου.
3. Ακριβή αναγνώριση του συνδρόμου. Το προσωπικό της ΜΕΘ θα πρέπει να παρακολουθεί τον προσανατολισμό και γενικά τις γνωστικές λειτουργίες του ασθενή και να ανιχνεύει ημερήσιες μεταβολές. Διακυμάνσεις της διάθεσης, ανορεξία, επιδείνωση στα αποτελέσματα της εξέτασης των διανοητικών/γνωστικών λειτουργιών και η αίσθηση του ασθενή ότι «δεν είναι ο εαυτός του, είναι σημάδια ότι θα πρέπει να αρχίσουν διαδικασίες επέμβασης και πρόληψης.
4. Έλεγχος του αισθητηριακού και φυσικού περιβάλλοντος του ασθενή.
   α) Τοποθέτηση ρολογιών, ημερολογίων και τηλεοράσεων στο θάλαμο του ασθενή για τη διατήρηση του προσανατολισμού του στο χρόνο.
   β) Εφοδιασμός δωματίων με παράθυρα για τη διατήρηση του προσανατολισμού ημέρας - νύχτας.
   γ) Ελάττωση φωτισμού και επιπέδων θορύβου κατά τις νυχτερινές ώρες.
   δ) Συνδυασμός ιατρικών και νοσηλευτικών πράξεων ώστε να ελαττωθεί ο αριθμός των διακοπών του ασθενή κατά τις νυχτερινές ώρες.
   ε) Διαχωρισμός του θαλάμου των νοσηλευτών και του εξοπλισμού παρακολούθησης από το χώρο φροντίδας του ασΘενή ώστε να ελαττωθεί ο θόρυβος.
   στ) Εφοδιασμός του θαλάμου του ασΘενή με κουρτίνες ή τζάμια ώστε να παρέχεται στον ασθενή μυστικότητα κι ελαττωμένος θόρυβος.
   ζ) Τοποθέτηση μηχανικού εξοπλισμού όπως αναπνευστήρων και συσκευών έγχυσης μακριά από την κεφαλή του κρεβατιού ώστε να ελαττωθούν τα επίπεδα θορύβου.
   η) Περιορισμός της επικοινωνίας του προσωπικού που γίνεται πλησίον στον ασθενή μόνο σε όσα απευθύνονται αποκλειστικά στον ασθενή, ώστε να ελαττωθεί η σύγχυσή του.
   θ) Ελάττωση συνωστισμού στους θαλάμους της ΜΕΘ με τη διατήρηση αναλογίας 1:1 (προσωπικό/ασθενείς) τον περισσότερο χρόνο.
5. Συχνή επικοινωνία με τον ασθενή και την οικογένειά του.

Μελέτη του συνδρόμου της ΜΕΘ στη ΜΕΘ του Π.Γ.Ν.Ν.Θ.Α. "Σωτηρία"

Σκοπός

Η παρουσίαση του ποσοστού εμφάνισης του συνδρόμου της ΜΕΘ, του φάσματος των κλινικών συμπτωμάτων του και της χορήγησης ψυχιατρικής φαρμακευτικής αγωγής, σε σχέση με την ηλικία, το χρόνο παραμονής στη μονάδα και τη λήψη καταστολής αναισθησίας.

Υλικό - Μέθοδος

Εξετάστηκαν συνολικά 130 ασθενείς (με αναδρομική μελέτη των φακέλων νοσηλείας τους) που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ του Γενικού Νοσοκομείου «Σωτηρίαρ κατά το έτος 1999 (37 γυναίκες και 93 άνδρες, με μ.ό. ηλικίας 58,65 ετών και εύρος ηλικίας 16-87 ετών).

Αποκλείστηκαν από τη μελέτη μας συνολικά 67 ασθενείς που πληρούσαν κάποιο από τα κριτήρια εξαίρεσης του πρωτοκόλλου επιλογής ασθενών (Πίνακας 2)^34,35.

Αναλυτικότερα:

• 9 ασθενείς εξαιρέθηκαν λόγω ιστορικού εξάρτησης από τοξικές ουσίες.
• 7 ασθενείς εξαιρέθηκαν λόγω ιστορικού σοβαρής ψυχιατρικής διαταραχής.
• 1 ασθενής εξαιρέθηκε λόγω ανεπιτυχούς καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.
• 16 ασθενείς εξαιρέθηκαν λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ή σοβαρού νευρολογικού συμβάντος.
• 1 ασθενής εξαιρέθηκε λόγω σήψης - AIDS
• 31 ασθενείς εξαιρέθηκαν λόγω λήψης γενικής αναισθησίας καθ' όλο το χρόνο διάστημα παραμονής.

Αποτελέσματα

Από τους 63 ασθενείς που τελικά συμμετείχαν στη μελέτη 38 ήταν ελεύθεροι ψυχιατρικής συμπτωματολογίας, όπως προκύπτει από τα ιστορικά τους και δεν έλαβαν ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή (μ.ό. ηλικίας: 61,9 ετών και μέσος χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ: 17 ημέρες). 15 από τους 38 αυτούς ασθενείς (39,5%) δεν έλαβαν καταστολή (μιδαζολάμη ή προποφόλη ).

25 ασθενείς συνολικά (40% αυτών που συμμετείχαν τελικά στη μελέτη) έλαβαν ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή (Πίνακας 3) στα πλαίσια συμπτωμάτων του Πίνακα 1 (μ.ό. ηλικίας 62,28 ετών και μέσος χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ: 44 ημέρες). Τα πιο συχνά συμπτώματα ήταν συγχυτικοδιέγερση, αγχώδεις εκδηλώσεις - φόβος και αρνητισμός - παραίτηση - απόσυρση. Και οι 25 αυτοί ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ψυχιατρική αγωγή, έλαβαν καταστολή αναισθησία με προποφόλη ή μιδαζολάμη ή και τα δύο για χρονικό διάστημα από 2 έως 30 ημέρες, με 52% εξ αυτών για χρονικό διάστημα >=12 ημερών.

Συγκρίνοντας τους ασθενείς με και χωρίς ψυχιατρική συμπτωματολογία, προκύπτει η μεγάλη σημασία της χορήγησης καταστολής - αναισθησίας στην εμφάνιση της συμπτωματολογίας (100% έναντι 60,5% αντιστοίχως)³⁹. Επίσης, οι ασθενείς με ψυχιατρική συμπτωματολογία παρέμειναν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στη ΜΕΘ (μέσος χρόνος παραμονής τους: 44 ημέρες έναντι των 17 ημερών που παρέμειναν κατά μ.ό. οι ασθενείς που ήταν ελεύθεροι ψυχιατρικής συμπτωματολογίας).

Αξιοσημείωτο είναι ότι ένα μέρος των ασθενών με ψυχιατρική συμπτωματολογία έλαβε ψυχιατρική αγωγή στο χρονικό διάστημα απογαλακτισμού τους (SIMV - Synchronised Intermittent Mechanical Ventilation) από τον αναπνευστήρα, κατά το οποίο ανακτούν τις αισθήσεις τους και έρχονται αντιμέτωποι με τις έντονα στρεσσογόνες συνθήκες της ύπαρξης του τραχειοσωλήνα και της μερικής υποβοήθησης της αναπνοής.

Τα ιστορικά των ασθενών δεν περιείχαν αναλυτικά στοιχεία σχετικά με την ψυχική τους κατάσταση, γεγονός που έρχεται σε αντίθεση με το. υψηλό ποσοστό (40% εκ των μη εξαιρεθέντων) χορήγησης ψυχιατρικής φαρμακευτικής αγωγής. Διαφαίνεται λοιπόν, ότι συχνά η ψυχολογική κατάσταση των ασθενών έρχεται σε δεύτερη μοίρα μέσα σε ένα τόσο εξειδικευμένο από τεχνικής πλευράς περιβάλλον οργανικής υποστήριξης, κάτι που σε ένα μεγάλο βαθμό είναι φυσικό αφού έχουν αλλάξει οι προτεραιότητες ζωής.

Συμπέρασμα

Αν και ο ασθενής της ΜΕΘ αντιμετωπίζει σοβαρό οργανικό πρόβλημα η ενίσχυσή του ψυχιατρικά είναι σημαντική. Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου μειώνει το χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ και κατ' επέκταση την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών, όπως οι λοιμώξεις¹². Αυτός βέβαια ο στόχος εξασφαλίζεται μόνο με τη στενή συνεργασία των ειδικοτήτων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. R.J. Weber et al: The intensive care unit syndrome: causes, treatment and prevention. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1985; 19(1): 13-20.
2. H.G. Kleek: ICU syndrome: onset, manifestation, treatment, stressors and prevention. Critical Care Quarterly 1984; 6(4): 21-28.
3. R.S. Blacher: The psychological and psychiatric consequences of the ICU stay. European Journal of Anaesthesiology 1997; 6(4): 21-28.
4. R.S. Blacher: The psychological and psychiatric consequences of the ICU stay. European Journal of Anaesthesiology 1997; 14 (suppl. 15): 45-47.
5. F.P. McKegney: The Intensive Care Syndrome. The definition, treatment and prevention of a new "disease of medical progres". Connecticut Medicine 1966; 30(9): 633-636.
6. H.M. Fax: Psychological observations of patients undergoing mitral surgery. Psychosomatic Medicine 1954; XVL(3): 186-208.
7. E.L. Bliss et al: Psychiatric complication of mitral surgery. American Medicine Association Archives of Neurology and Psychiatry 1955; 74: 249-252.
8. B.C. Meyer et al: A clinical study of psychiatric and psychological aspects of mitral surgery. Psychosomatic Medicine 1961; XXIII(3): 194-218.
9. N. Egerton & J.H. Kay: Psychological disturbances associated with open heart surgery. British Journal of Psychiatry 1964; 110(May): 433-439.
10. L.H. Nahum: Madness in the recovery room from open-heart surgery or "they kept waking me up". Connecticut Medicine 1965; 29(11): 771-772.
11. H.I. Kaplan & B.J. Saddock: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV 1985: 148-150.
12. I. Dyer: Preventing the ICU syndrome or how not to torture an ICU patient! Part I. Intensive and Critical Care Nursing 1995a; 11 (3): 130-139.
13. A. Granberg et al: Intensive care syndrome: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing 1996; 12: 173-182.
14. M. Hale et al: Psychiatric complications in a surgical ICU. Critical Care Medicine 1977; 5(4): 199-203.
15. P.H. Blachy & A. Starr: Post-cardiotomy delirium. American Journal Psychiatry 1964; 121 (Oct): 371-375.
16. V.S. Wilson: Identification of stressors related to patients psychologic responses to the surgical ICU. Heart and Lung 1987; 16 (30: 267-273.
17. D.S. Kornfeld et al: Personality and psychological factors in postcardiotomy delirium. Archives of General Psychiatry 1974; 31 (2): 249-253.
18. J. Jones et al: What the patients say: a study of reactions to an ICU. Intensive Care Medicine 1979; 5(2): 89-92.
19. F. Cohen & R.S. Lazarus: Coping with the stresses of illness. Health Psychology 1979: 217-254.
20. C.J. Rabiner et al: Psychiatric complications following coronary bypass surgery. Journal of Nervous and Mental Disease 1975; 160(5): 342-348.
21. J. Holland et al: Psychological response of patients with acute leukaemia to germ-free environments. Cancer 1977; 40(2): 871-879.
22. C. Clifford: Patients, relatives and nurses in a technological environment. Intensive Care Nursing 1986; 2(2) 67-72.
23. H Platzer: Body image - a problem for intensive care patients (Part I). Intensive Care Nursing 1987; 3(2): 61-66.
24. Z. Shilo et al: Patients in the ICU suffer from severe lack of sleep associated with loss of normal melatonin secretion pattern. American Journal of Medical Science 1999; 317(5): 278-81.
25. I. Dyer: Intensive care unit syndrome. Nursing Times 1996; 92)35): 58-59.
26. K. Kuch: Anxiety disorder and the ICU. Clinical Intensive Care 1990; 1 ( 1 ): 7-11.
27. D. Lundberg: Modern intensive care-self critic, psychological and ethic aspects. Lakardningen 1984; 81 (8): 623-624.
28. S.J: Eisendrach: ICU syndromes revisited. Critical Care Update 1982; 9: 31-35.
29. G.L. Engel et al: Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. Journal of Chronic Diseases 1959; 9(3): 260-277.
30. T. Nadelson: The Psychiatrist in the surgical ICU, I. Postoperative delirium. Archives of Surgery 1976; 111(2): 113-117.
31. M.E. Fisher & P.A. Moxham: ICU syndrome. Critical Care Nurse 1984; 4(3): 39,42,44.
32. K.S. McGonigal: The importance of sleep and the sensory environment to critically ill patients. Intensive Care Nursing 1986; 2(2): 73-83.
33. C. Easton & F. Mackenzie: Delirium in the ICU. Sensory - perceptual alterations: delirium in the ICU. Heart and Lung 1988; 17(3): 229-237.
34. S.J. Eisendrath & N. Link: Mental changes in the ICU: detection and management. Drug Therapy 1983; 10: 18-26.
35. A. Grangerg et al: Patient's experience of being critically ill or severely injured and cared for in an ICU in relation to the ICU syndrome. Part I. Intensive and Critical Care Nursing 1996; 12: 173-182.
36. G.A. Nuttall et al: No difference exists in the alteration of circadian rhythm between patients with and without ICU psychosis. Critical Care Medicine 1998; 26(8): 1351-1355.
37. J. Hunghes: Hallucinations following cardiac surgery in a paediatric ICU. Intensive and Critical Care Nursing 1994; 10(3): 209-211.
38. D.S. Kornefeld: Psychiatric view of the ICU. British Medical Journal 1969; (January): 108-110.
39. K.S. Ballard: Identification of environmental stressors for patients in a surgical ICU. Issues in Mental Health Nursing 1981; 3(1-21: 89-108.
40. W. Tammarano et al: Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult ICU patients. Critical Care Medicine 1998; 26: 676-684.