Υπαραχνοειδής αιμορραγία σε υπερήλικες
ΤΣΟΝΙΔΗΣ Χ., ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ Φ.
B' Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης

Περίληψη
Αναλύονται αναδρομικά 18 περιπτώσεις ασθενών τρίτης ηλικίας (>65 ετών) με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία. Σε όλους τους ασθενείς διαπιστώθηκε υπαραχνοειδής αιμορραγία, η οποία σε 4 περιπτώσεις συνυπήρχε με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, σε 1 περίπτωση με ενδοκοιλιακή, και σε 1 περίπτωση με υποσκληρίδια συλλογή αίματος. Τρείς ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, σε 1 περίπτωση με αποκλεισμό (clipping) ενδοεγκεφαλικού ανευρύσματος και παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), σε 1 περίπτωση με αποκλεισμό του ανευρύσματος, και σε 1 περίπτωση μεθαιμορραγικού υδροκεφάλου, με τοποθέτηση παροχετευτικού συστήματος. Δύο από τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά παρουσίασαν βελτίωση. Από τους υπόλοιπους 15 ασθενείς που έτυχαν συντηρητικής αντιμετώπισης 6 παρουσίασαν βελτίωση, 4 εξήλθαν στην ίδια κατάσταση, και 5 κατέληξαν, είτε λόγω της βαρειάς καταστάσεως από την αρχική αιμορραγία, είτε λόγω επιπλοκών.

Οι σημερινές δυνατότητες περισσότερο επιθετικής νευροχειρουργικής αντιμετώπισης των ασθενών της τρίτης ηλικίας, με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία, τόσον διαγνωστικά όσον και θεραπευτικά, οδηγεί σε περισσότερο ευεργετικά αποτελέσματα για αυτή την κατηγορία ασθενών.

Λέξεις κλειδιά: Υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, αγγειακές δυσπλασίες, τρίτη ηλικία.

Εισαγωγή

Σύμφωνα με τα δεδομένα της Pilot Stroke Data Bank οι περισσότεροι ασθενείς με αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία είναι ηλικίας μεταξύ 50 και 80 ετών¹. Η συχνότητα ανά 100.000 πληθυσμού αυξάνεται κατακόρυφα με την αύξηση της ηλικίας. Σε μία μελέτη του 1986 υπολογίσθηκε σε 17,2/100.000 πληθυσμού στις ηλικίες μεταξύ 50 και 59 ετών, και σε 350/ 00.000 πληθυσμού σε ηλικίες πάνω από 80 ετών². Οι αριθμοί αυτοί απεικονίζουν με σαφήνεια την σημαντική εμπλοκή, στις πιό πάνω παθολογικές καταστάσεις αποπληκτικής προσβολής, ασθενών που βρίσκονται στην τρίτη ηλικία.

Η αρτηριακή υπέρταση έχει ξεκάθαρα αναγνωρισθεί σαν ο κύριος παράγοντας κινδύνου στην πρόκληση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας³. Σε ορισμένες από τις καταστάσεις αυτές η αντιμετώπιση έχει νευροχειρουργικό προσανατολισμό μόνον με την έννοια της αποσυμπίεσης με την αφαίρεση ενός αιματώματος, όταν υπάρχει ένδειξη. Παρ΄όλα αυτά υπάρχει ένας αριθμός άλλων αιτιολογικών παραγόντων, όπου η νευροχειρουργική παρέμβαση έχει την έννοια της απόλυτης αιτιολογικής αντιμετώπισης, όπως στις περιπτώσεις αγγειακών δυσπλασιών που αιμορράγησαν.

Ο Jellinger προσδιορίζει τις αιτίες της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε μία μεγάλη σειρά από νεκροτομικές μελέτες από τις οποίες προκύπτουν ποσοστά που ανέρχονται σε 57% στην συστηματική υπέρταση, 19% στην ρήξη ενδοκρανιακού ανευρύσματος, 6% στην αιμορραγία αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, και 18% σε άλλες αιτίες⁴.

Όσον αφορά στην υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι απόλυτα διευκρινισμένο ότι σε ποσοστό 51% προκαλείται από ρήξη ενδοκρανιακού ανευρύσματος, ενώ οφείλεται σε υπέρταση και/ή αρτηριοσκληρυντική αγγειοπάθεια στο 15% των περιπτώσεων. Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (ΑΦΔ) εμπλέκονται στο 6% των περιπτώσεων^5,6.

Οι σχετικά λίγες, μέχρι πρόσφατα, βιβλιογραφικές αναφορές πάνω στο θέμα, θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν αρκετά απαισιόδοξες, ιδιαίτερα αυτές που αναφέρονται στην χειρουργική αντιμετώπιση των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων^7,8. Παρόλα αυτά την τελευταία δεκαετία παρατηρείται μία θετική διαφοροποίηση. Περισσότερο επιθετική αντιμετώπιση αυτών των περιπτώσεων οδήγησε σε ικανοποιητικά αποτελέσματα, με νοσηρότητα και θνητότητα που δεν διαφέρουν σημαντικά από αυτές που παρατηρούνται στους νεώτερους ασθενείς⁹. Η τρίτη ηλικία δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη για επέμβαση¹⁰.

Υλικό

Το υλικό μας αποτελείται από 18 ασθενείς, 10 άνδρες και 8 γυναίκες, ηλικίας 65 έως 89 ετών, από ένα σύνολο 123 ασθενών με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία, που νοσηλεύθηκαν στην Κλινική την τελευταία τετραετία.

Η κλινική διαβάθμιση των ασθενών έγινε με βάση την κλίμακα Hunt and Hess¹¹, (Πίνακας I) και στις πλέον πρόσφατες περιπτώσεις με βάση την Κλίμακα της World Federation of Neurosurgical Societies (W.F.N.S.) (Πίνακας II) που τελευταία χρησιμοποιείται στην Κλινική μας¹². Με βάση την κλίμακα αυτή, και με κατάλληλη αναγωγή από την κλίμακα Hunt and Hess, κατά την ημέρα της εισαγωγής, 1 ασθενής ταξινομήθηκε στο στάδιο I, 5 ασθενείς στο στάδιο II, 1 ασθενής στο στάδιο III, 7 ασθενείς στο στάδιο IVa και 4 ασθενείς στο στάδιο V.

Σε όλους τους ασθενείς έγινε έλεγχος με αξονική τομογραφία εγκεφάλου, που απεκάλυψε υπαραχνοειδή αιμορραγία, η οποία σε 4 περιπτώσεις συνυπήρχε με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, σε 1 περίπτωση με ενδοκοιλιακή αιμορραγία, και σε 1 περίπτωση με μικρή υποσκληρίδια συλλογή αίματος. (Πίνακας III)

Η αξονική τομογραφία απεκάλυψε επίσης σε 3 περιπτώσεις την παρουσία εμφράκτου (Εικ. 1), και σε 2 μεθαιμορραγικό υδροκέφαλο.

Οι ασθενείς μετά την κλινική αξιολόγηση και την νευροακτινολογική διερεύνηση εισήχθησαν στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, γιά εντατική παρακολούθηση. Εξασφαλίσθηκε συνεχής καταγραφή της καρδιακής λειτουργίας και της αρτηριακής πιέσεως με αρτηριακή γραμμή. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκαν ανταγωνιστές Ca⁺⁺ με συνεχή, μέσω αντλίας, ενδοφλέβια έγχυση, που συνεχίσθηκε εφόσον το επέτρεπε η κατάστασή τους με από του στόματος χορήγηση μέχρι την 21 μεθαιμορραγική ημέρα¹². Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) διατηρείτο σε επίπεδα άνω των 150 mmHg και η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ) στο επίπεδο των 8 cm H₂O. Η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών γινόταν με βάση την συνεκτίμηση των εργαστηριακών εξετάσεων, της ΑΠ, της ΚΦΠ και της γενικότερης κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος του ασθενούς. Ήπια υπακτικά χορηγούνταν σε καθημερινή βάση. Ελάσσονα ηρεμιστικά και αναλγητικά χορηγούνταν στις περιπτώσεις που υπήρχε ένδειξη. Σε ασθενείς σε βαρειά κατάσταση εξασφαλιζόταν τεχνητός αερισμός μετά από καταστολή και σύνδεση με αναπνευστικό μηχάνημα.

Σε 10 ασθενείς η διερεύνηση ολοκληρώθηκε με αγγειογραφία τεσσάρων αγγείων που σε 8 περιπτώσεις αποκάλυψε την ύπαρξη αγγειακής δυσπλασίας (Πίνακας IV). Σε 2 περιπτώσεις ο αγγειογραφικός έλεγχος ήταν αρνητικός για αγγειακή δυσπλασία. Σε 1 ασθενή με υπαραχνοειδή-ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, μετά από χορήγηση tPA (tissue plasminogen activator), για θρόμβωση των στεφανιαίων, υπήρχε αντένδειξη για αγγειογραφικό έλεγχο και η διερεύνηση ολοκληρώθηκε με μαγνητική αγγειογραφία, που δεν απεκάλυψε αγγειακή δυσπλασία. Στους υπόλοιπους ασθενείς δεν υπήρξε δυνατότητα αγγειογραφικού ελέγχου είτε λόγω βαρειάς νευρολογικής καταστάσεως, είτε λόγω επιπλοκών κατά την διενέργεια της εξέτασης (1 περίπτωση στην οποία η αγγειογραφία ματαιώθηκε λόγω ύπαρξης επιμένουσας βραδυκαρδίας και η διενέργειά της εκκρεμεί).

Τον τελευταίο χρόνο, 2 από τους ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, για τον αποκλεισμό ενδοεγκεφαλικού ανευρύσματος. Από τους ασθενείς αυτούς 1 με ανεύρυσμα οπισθίας αναστομωτικής αρτηρίας χειρουργήθηκε σε στάδιο II. Ενας ασθενής με ανεύρυσμα του διχασμού της βασικής αρτηρίας αρχικά αντιμετωπίσθηκε με παροχέτευση του ΕΝΥ λόγω μεθαιμορραγικού υδροκεφάλου (στάδιο IVa) και στην συνέχεια με κρανιοτομία για αποκλεισμό του ανευρύσματος, σε στάδιο ΙΙ.

Από τους υπόλοιπους 6 ασθενείς με αγγειογραφικά ευρήματα αγγειακής δυσπλασίας, η ασθενής με ανεύρυσμα της οφθαλμικής αρτηρίας, που είχε προγραμματισθεί για χειρουργείο, επιβαρύνθηκε από επιπλοκές του γαστρεντερικού, σηψαιμία, αιματολογικές διαταραχές και επαναιμορραγία από νέα ρήξη του ανευρύσματος. Στην πρόσφατη περίπτωση του ασθενούς με αμφισβητούμενο αγγειογραφικό εύρημα μικρού ανευρύσματος της έσω καρωτίδος, συστήθηκε επανάληψη της εξέτασης γιά την οριστική διάγνωση. Στην περίπτωση της ανευρυσματικής διάτασης της έσω καρωτίδος ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά. Στην περίπτωση της ασθενούς με ανεύρυσμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας η χειρουργική αντιμετώπιση αποκλείσθηκε κυρίως λόγω της παρουσίας εκτεταμένου εμφράκτου στην αξονική τομογραφία, αλλά και της γενικότερης επιβάρυνσής της από υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη. Παρόμοια δεν τέθηκε ένδειξη επεμβάσεως λόγω ισχαιμικού εμφράκτου στην περιοχή αιμάτωσης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στην περίπτωση του ηλικιωμένου ασθενούς με μεγάλο θρομβωμένο ανεύρυσμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και εκτασία της υπερκλινοειδούς μοίρας της έσω καρωτίδος και του στελέχους της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Τέλος ο ασθενής με ανεύρυσμα της έσω καρωτίδος δεν υποβλήθηκε σε επέμβαση λόγω πολύ προχωρημένης ηλικίας και παρουσίας εμφράκτου στην αξονική τομογραφία.

Σε 1 ασθενή με μεθαιμορραγικό υδροκέφαλο τοποθετήθηκε κοιλιοπεριτοναϊκό παροχετευτικό σύστημα για παροχέτευση του ΕΝΥ.

Αποτελέσματα

Από τους 2 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά με αποκλεισμό ανευρύσματος, ο ασθενής με ανεύρυσμα της οπισθίας αναστομωτικής αρτηρίας μετεγχειρητικά παρουσίασε βελτίωση (Διαβάθμιση 1 της Κλίμακας Έκβασης της Γλασκώβης - Glasgow Outcome Scale - GOS 1). Ο ασθενής με ανεύρυσμα του διχασμού της βασικής παρά την επιτυχή απολίνωση της βλάβης με πίεστρο Sugitta παρουσίασε μετεγχειρητικά αριστερό ημισύνδρομο, από ρήξη αρτηριοσκληρυντικής πλάκας της έσω καρωτίδος κατά την προσπέλαση (GOS 3).

Ο ασθενής που αντιμετωπίσθηκε με παροχέτευση του ΕΝΥ επίσης παρουσίασε βελτίωση και επανήλθε στις καθημερινές του δραστηριότητες μετά την έξοδό του από την Κλινική (GOS 1).

Από τους υπόλοιπους 15 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, 6 παρουσίασαν βελτίωση σε σχέση με την άμεση μεθαιμορραγική τους κατάσταση (GOS 1 και 2), 4 εξήλθαν στην ίδια κατάσταση (GOS 2 και 3) και 5 κατέληξαν (GOS 5), 3 λόγω της βαρειάς καταστάσεώς τους (στάδιο V), 1 λόγω καρδιακής ανακοπής, και 1 λόγω επιβάρυνσης από επιπλοκές του γαστρεντερικού, σηψαιμία, και αιματολογικές διαταραχές, που προφανώς διευκόλυναν την επαναιμορραγία από ρήξη του ανευρύσματος που είχε διαπιστωθεί αγγειογραφικά.

Συζήτηση

Οι ασθενείς στην τρίτη ηλικία με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κάτω από όλως ειδικές συνθήκες, δεδομένου ότι πρόκειται περί οργανισμών με τελείως διαφορετική αντίδραση, διαφορετική ανοχή μεταβολών και σε ένα ποσοστό, πασχόντων από άλλες ασθένειες και ιδίως διαταραχές του μεταβολισμού¹³. Στις ηλικίες αυτές η κυκλοφορία στον εγκέφαλο είναι ελαττωμένη και οι αγγειακές αντιστάσεις αυξημένες. Καρδιοαγγειακές παθήσεις και αναπνευστική ανεπάρκεια, που αντιρροπούνται μέχρις ενός βαθμού, είναι ενδεχόμενο να επιδεινωθούν, είτε από τις επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους, είτε από την αναισθησία και την καταπόνηση της επεμβάσεως. Η μεταβολική και ενδοκρινική ισορροπία είναι επίσης ενδεχόμενο να διαταραχθούν¹³.

Πάντως, παρά τις αντικειμενικές δυσχέρειες, παρατηρείται, την τελευταία δεκαετία, μία θετική διαφοροποίηση όσον αφορά την αντιμετώπιση της αυτόματης ενδοκρανιακής αιμορραγίας στους ασθενείς τρίτης ηλικίας. Οι σημερινές δυνατότητες της εντατικής παρακολούθησης, της άμεσης νευροακτινολογικής διερεύνησης και των μικρο-νευροχειρουργικών τεχνικών¹⁴ εξασφαλίζουν τις προϋποθέσεις μιάς αποτελεσματικής και σε πολλές περιπτώσεις λυσιτελούς αντιμετώπισης αυτών των καταστάσεων.

Στις περιπτώσεις που αντιμετωπίσαμε ο θεραπευτικός προσανατολισμός δεν διαφέρει από αυτόν που χαρακτηρίζει την στρατηγική μας στους νεώτερους ασθενείς. Οι ασθενείς μετά την κλινική αξιολόγηση και την νευροακτινολογική διερεύνηση εισάγονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, για εντατική παρακολούθηση. Εξασφαλίζεται συνεχής καταγραφή της καρδιακής λειτουργίας και της αρτηριακής πιέσεως με αρτηριακή γραμμή. Η ΑΠ διατηρείται στο επίπεδο των 160 mmHg. Χορηγούνται ανταγωνιστές Ca⁺⁺ και η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών γίνεται με εκτίμηση των εργαστηριακών εξετάσεων. Ήπια υπακτικά χορηγούνται σε καθημερινή βάση, ενώ ελάσσονα ηρεμιστικά και αναλγητικά χορηγούνται όπου υπάρχει ένδειξη. Οι ασθενείς σε βαρειά κατάσταση καταστέλλονται και συνδέονται με αναπνευστικό μηχάνημα για τεχνητό αερισμό.

Η αγγειογραφία έχει απόλυτη ένδειξη στις περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, ενώ στην αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία περιορίζεται στις περιπτώσεις μη υπερτασικής αιμορραγίας ή στις περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια αγγειακής δυσπλασίας¹⁵. Οι παράγοντες που εκτιμώνται για την τελική υιοθέτηση της επέμβασης είναι ο βαθμός αντιρρόπησης άλλων παθολογικών καταστάσεων που υπάρχουν, η ανοχή της αναισθησίας, η ανοχή της νευροχειρουργικής επέμβασης και τέλος οι πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές¹⁶.

Η κατάσταση των αγγείων είναι ένας ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας. Διεγχειρητικά τα στοιχεία που βαρύνουν είναι όχι μόνον η ηλικία του ασθενούς, αλλά και η ηλικία των αγγείων. Η χρόνια αρτηριακή υπέρταση επηρεάζει τα αγγεία του εγκεφάλου με πολλούς τρόπους, κυρίως όμως επιταχύνει την προοδευτική αθηροσκλήρυνση των μεγάλων αρτηριών, ενώ παράλληλα δίδει το έναυσμα μίας σειράς δομικών αλλαγών στις ενδοπαρεγχυματικές αρτηρίες και τα αρτηριόλια, που είναι γνωστή σαν αρτηριοσκλήρυνση. Ο Σακχαρώδης διαβήτης και το προχωρημένο της ηλικίας επίσης επηρεάζουν την παραπάνω διαδικασία¹⁷.

Το γεγονός αυτό προσδιορίζει τις τεχνικές εκείνες δυσχέρειες που πολλές φορές δεν επιτρέπουν την οριστική θεραπεία, που είναι ο αποκλεισμός του ανευρύσματος από την κυκλοφορία και η πρόληψη της ανευρυσματικής επαναιμορραγίας που χαρακτηρίζεται από θνησιμότητα στο 50% των περιπτώσεων^18,19,20,21. Οι τεχνικές αυτές δυσκολίες αφορούν τόσον στους μικροχειρισμούς στα αγγεία, όσον και στην τοποθέτηση του πιέστρου (clip), που είναι επισφαλής σε έδαφος αρτηριοσκληρυντικής πλάκας. Στην δική μας περίπτωση του ασθενούς με ανεύρυσμα του διχασμού της βασικής, ήταν εμφανής στο χειρουργικό μικροσκόπιο, η αρτηριοσκληρυντική πλάκα στην έσω καρωτίδα (Εικ. 2). Οι μικροχειρουργικές τεχνικές κατά την διάρκεια της επέμβασης εξασφάλιζαν την ασφάλεια των χειρισμών, παρ' όλα αυτά η ελαφρά τάση από την αυτοσυγκρατούμενη σπάθη, κατά την διάρκεια της προσπέλασης ξεπέρασε τα όρια της ελαστικότητας του αγγείου με αποτέλεσμα την σχάση της έσω καρωτίδος. Η κατάσταση αντιμετωπίσθηκε με την χρησιμοποίηση clip και όχι συρραφή του αγγείου, η οποία στην συγκεκριμένη περίπτωση ήταν αδύνατη, λόγω των αρτηριοσκληρυντικών αλλοιώσεων του αγγείου, με επακόλουθη σχετική στένωση της έσω καρωτίδας.

Στις 5 από τις περιπτώσεις του υλικού μας, με αγγειογραφικά τεκμηριωμένη νευροχειρουργική βλάβη, δεν υπήρξε δυνατότητα αιτιολογικής θεραπείας, ενώ σε 1 περίπτωση η διάγνωση δεν καθιερώθηκε πλήρως με αγγειογραφικό έλεγχο, λόγω επιπλοκών κατά την εξέταση. Οι ασθενείς αυτοί εξήλθαν βέβαια σε βελτίωση ή στην ιδία κατάσταση της εισαγωγής τους, παρόλα αυτά διατρέχουν πάντοτε τον κίνδυνο της επαναιμορραγίας¹⁸, παρά την ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως και την τροποποίηση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων, που συστήθηκε.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι νέες εισαγόμενες τεχνικές της επεμβατικής νευροακτινολογίας, που τα τελευταία χρόνια αναπτύσσεται ραγδαία, είναι ενδεχόμενο να προσφέρουν καλύτερη αντιμετώπιση. Από την χρησιμοποίηση αποσπώμενων μικρομπαλλονιών για τον αποκλεισμό του ανευρύσματος²² μέχρι την πλέον πρόσφατη ανάπτυξη των μικροσπειρών από πλατίνη-Dacron (platinum-Dacron microcoils) ή των ηλεκτρολυτικά αποσπώμενων σπειρών από πλατίνη (platinum coils) για την πρόκληση θρόμβωσης μέσα στον ανευρυσματικό σάκκο²³, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση ορισμένων περιπτώσεων, στις οποίες ο χειρουργικός αποκλεισμός δεν είναι τεχνικά δυνατός²⁴.

Στις ΑΦΔ επίσης, τόσον στις περιπτώσεις που η χειρουργική εξαίρεση δεν είναι τεχνικώς δυνατή, όσον και στις περιπτώσεις που η κατάσταση του ασθενούς είναι απαγορευτική για μείζονα επέμβαση, τον ρόλο αναλαμβάνει η επεμβατική νευροακτινολογία. Η στερεοτακτική ραδιοχειρουργική (gamma knife, LINEAC, proton therapy) έχει επίσης, κάτω από συγκεκριμένες ενδείξεις, έναν καθιερωμένο ρόλο με ποσοστά αποκλεισμού των ΑΦΔ περί τα 80%, στα πρώτα δύο χρόνια μετά την θεραπεία²⁵.

Η αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων στους ηλικιωμένους ασθενείς έχει να επιδείξει, τα τελευταία χρόνια, ενθαρρυντικά αποτελέσματα, που αναμφίβολα παριστούν την συνισταμένη πολλών παραγόντων μεταξύ των οποίων οι πρόοδοι της Γεροντολογίας, η εξέλιξη της Εντατικής Παρακολούθησης και Θεραπείας, και η ανάπτυξη των Βασικών και Κλινικών Νευροεπιστημών, είναι οι πιο σημαντικοί.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kunitz S.C., Gross C.R., Heyman A. et al: The Pilot Stroke Data Bank. Stroke 1984, 15:740
2. Brott T.,Thalinger K., Hertzberg V.: Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1986, 17:1078.
3. Wityk R.J., and Caplan L.R.: Hypertensive intracerebral hemorrhage. Epidemiology and clinical pathology. Neurosurgery Clinics of North America (H. Richard Winn, and Marc R. Mayberg (Consulting Eds), H. Hunt Batjer (Guest Ed), W. B. Saunders, Harcourt Brace Jovanovich, Inc. Philadelphia1992,Volume 3, Number 3, p.p.521-532.
4. Jellinger K.:Pathology and aetiology of ICH. In Pia, H. W., et al,eds:Spontaneous intrecerebral Haematomas.Berlin, Springer-Verlag 1980, p.p.13-29.
5. Smith R.R. and Miller J.D.: Pathophysiology and clinical evaluation of subarachnoid hemorrhage. In Youmans J.R. (Ed),Youman's Neurological surgery, Third Edition, W.B. Saunders Company, Harcourt Brace Jovanovich, Inc., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1990, Vol Three, Chapter 53, p.p. 1644-1660.
6. Τσονίδης Χ.: Ενδοκρανιακά ανευρύσματα. Επιδημιολογία-Μορφολογία-Εντόπιση. Εισήγηση στην 7η Νευροχειρουργική ημερίδα της Ελληνικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας με θέμα "Υπαραχνοειδής αιμορραγία-ανεύρυσμα εγκεφάλου", Θεσσαλονίκη, 26.11.1992.
7. Hugosson R.: Intracranial arterial aneurysms: Consideration on the upper age limit for surgical treatment. Acta Neurochir. 1973, 28, 157-164.
8. Martindale B.V.,Garfield J.:Subarrachnoidal hemorrhage above the age of 59: Are intracranial investigations justified? Brit. med. J. I, 1978, 465-466.
9. Fein J.M.: Aneurysms in geriatric patients. In: Clinical management of intracranial aneurysms. Hopkins L.N., Long D.M. (Eds)1982, p.p. 183-191. New York, Raven Press.
10. Τσιτσόπουλος Φ.: Νευροχειρουργικά προβλήματα της τρίτης ηλικίας. Εισήγηση σε Στρογγύλη Τράπεζα με θέμα: Προβλήματα τρίτης ηλικίας, 14 Μαϊου 1988, Θεσσαλονίκη.
11. Σταματάκης Κ., Τσονίδης Χ., Νανάσης Κ., Μισιρλόγλου Σ, Τσιτσόπουλος Φ.: Η σημασία της πρωτοβάθμιας εκτίμησης και αντιμετώπισης, στην θεραπεία της αυτόματης ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Ανακοίνωση στο 3ο Πανελλήνιο Επιστημονικό Συνέδριο Φοιτητών Ιατρικής, Θεσσαλονίκη 12-14 Μαρτίου, 1993.
12. Τσιτσόπουλος Φ., Τσονίδης Χ., Μισιρλόγλου Σ., Νανάσης Κ., Αναγνωστόπουλος Ι., Κωνσταντινίδης Ν., Πέτσας Γ.: Η σημερινή εκτίμηση της αντιμετώπισης των ενδοεγκεφαλικών ανευρυσμάτων. Ελλην Ιατρική 1993, 59, 3: 198-207.
13. Τσιτσόπουλος Φ., Τσονίδης Χ., Γρηγορίου Κ., Γερογιάννη-Κούλαλη Μ., Πέτσας Γ., Ταυρίδης Γ.: Προβλήματα και ιδιαιτερότητες κατά την Νευροειρουργική αντιμετώπιση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στην τρίτη ηλικία. Τιμητικός Τόμος: αναφορά στον Γεώργιο Ζερβόπουλο (επιμέλεια εκδόσεως: Καθηγητής Χ.Ν. Σμπαρούνης), University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993, σελ 220-225.
14. Τσιτσόπουλος Φ.: Αναφορά στην Μικροχειρουργική. Εξελικτική και κριτική θεώρηση. Θεσ/νίκη 1988.
15. Castel J.P. and Kissel P.: Spontaneous intracerebral and infratentorial hemorrhage. In Youmans J.R. (Ed),Youman's Neurological surgery, Third Edition, W.B. Saunders Company, Harcourt Brace Jovanovich, Inc., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1990, Vol Three, Chapter 62, p.p. 1890-1917.
16. Heene D.L.: Neurosurgical Operations in the Elderly: Risks Related to Medical Diseases. Advances in Neurosurgery,Vol.12, Edited by W. Piotrowski, M. Brock, and M. Klinger, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 1984, p.p. 117-121.
17. Garcia J.H. and Ho K-L.: Pathology of hypertensive arteriopathy. Neurosurgery Clinics of North America (H. Richard Winn,and Marc R. Mayberg (Consulting Eds), H. Hunt Batjer (Guest Ed), W. B. Saunders, Harcourt Brace Jovanovich, Inc. Philadelphia 1992, Volume 3, Number 3, p.p. 497-507.
18. Friedrich H., Seifert V., and Stolke D.: Aneurysms in elderly patients. Advances in Neurosurgery, Edited by W. Piotrowski, M. Brock and M. Klinger, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1984, Vol. 12, p.p.187-191.
19. Haley E.C., Kassel N.F., Torner J.C., et al: The interna tional cooperative study on the timing of aneurysm surgery. The North American experience. Stroke 1992, 23:205-214.
20. Τσιτσόπουλος Φ. : Χειρουργική ανευρυσμάτων: Χρόνος εγχειρητικής αντιμετώπισης-Ενδείξεις-Αντενδείξεις. Εισήγηση σε Στρογγυλό Τραπέζι με θέμα: Χειρουργικά και Αναισθησιολογικά προβλήματα στην χειρουργική των ανευρυσμάτων. 8η Νευροχειρουργική Ημερίδα της Ελληνικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας σε συνεργασία με την Ελληνική Αναισθησιολογική Εταιρεία (θέμα: Ενδοκρανιακές Αγγειακές Δυσπλασίες), Αθήνα 12 & 13/3/1993.
21. Τσιτσόπουλος Φ.: Το πρόβλημα της εγχειρητικής αντιμετώπισης των ραγέντων ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων. Ελλην. Ιατρ., 1993, 58, 4:274-281.
22. Taki W., Nishi S., Yamashita K., et al: Selection and combination of various endovascular techniques in the treatment of giant aneurysms. J Neurosurg 1992, 77:37-42.
23. Knuckey N.W., Haas R., Jenkins R., et al: Thrombosis of difficult intracranial aneurysms by the endovascular placement of platinum-Dacron microcoils. J Neurosurg 1992, 77:43-50.
24. Spetzler R.F., and Hamilton M.G.: What's new in Neurosurgery, ACS Bulletin, November 1992, Volume 77, Number 11.
25. Lunsford L.D., Kondziolka D., Flickinger J.C. et al: Stereotactic radiosurgery for arteriovenous alformations of the brain. J Neurosurg 1991, 75:512-524.