Αγωγή και προαγωγή ψυχικής υγείας: Αποσαφηνίσεις και προοπτικές
Α. ΖΗΣΗ¹, Σ. ΣΤΥΛΙΑΝΙΔΗΣ
¹Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήματος Κοινωνιολογίας Πανεπιστημίου Αιγαίου

Περίληψη
Το συγκεκριμένο άρθρο υποστηρίζει την αναγκαιότητα σχεδιασμού και ενεργοποίησης πολιτικών προαγωγής και αγωγής ψυχικής υγείας σε εθνικό επίπεδο. Μετά την εννοιολογική αποσαφήνιση βασικών όρων, παρουσιάζονται επιχειρήματα που ο πυρήνας τους αφορά στην ανάδειξη τέτοιων πολιτικών ως εργαλείου παρέμβασης για την υγειονομική και ευρύτερα κοινωνική ανάπτυξη, την υψηλή συσχέτιση μεταξύ φτωχής ψυχικής υγείας και οργανικής παθολογίας και τη σύνδεση της ψυχικής υγείας με τη δημόσια υγεία με δεδομένη την υψηλή αύξηση των ψυχικών διαταραχών και ιδιαίτερα της κατάθλιψης. Τέλος, σε συνδυασμό με τις παρεμβάσεις αγωγής ψυχικής υγείας περιγράφεται το περιεχόμενο των παρεμβάσεων προαγωγής ψυχικής υγείας σε τρία επίπεδα: ατομικό, κοινοτικό και κοινωνικό.

Λέξεις κλειδιά: Ψυχική υγεία, αγωγή ψυχικής υγείας, προαγωγή ψυχικής υγείας.

Εισαγωγή

Κατά τις προηγούμενες δεκαετίες, εξελίξεις όπως η υιοθέτηση του στρατηγικού στόχου από τον Π.Ο.Υ. "Υγεία για όλους μέχρι το 2000" με κεντρικό προσανατολισμό την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας, η Διακήρυξη της Alma-Ata και ο "Χάρτης της Οτάβα" που θεσμοθέτησε τη πολιτική της προαγωγής υγείας συνέβαλαν ουσιαστικά στην αλλαγή του βιοϊατρικού μοντέλου και στην ανάπτυξη της υγειονομικής φροντίδας που θα λαμβάνει υπόψη της τη σημασία των φυσικών περιβαλλοντικών και ευρύτερων κοινωνικών παραγόντων. Με τη Συνθήκη του Άμστερνταμ - άρθρο 153- και με τους ανανεωμένους στόχους του Π.Ο.Υ. για τον 21ο αιώνα, οι παρεμβάσεις υγείας που διαμορφώνονται δίνουν προτεραιότητα στους τομείς της προαγωγής υγείας, πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης. Η έμφαση που δόθηκε στην προαγωγή υγείας ως εργαλείου παρέμβασης για τη υγειονομική και ευρύτερα κοινωνική ανάπτυξη αναδεικνύει αναπόφευκτα και το ζήτημα της προαγωγής ψυχικής υγείας στο πλαίσιο μιας ολιστικής προσέγγισης της υγείας. Το συγκεκριμένο άρθρο αποσαφηνίζει το περιεχόμενο των παρεμβάσεων προαγωγής ψυχικής υγείας, παρουσιάζει λόγους που καθιστούν αναγκαίο το σχεδιασμό τέτοιων παρεμβάσεων και προτείνει συγκεκριμένες δράσεις για την υλοποίηση τους.

Τι σημαίνει προαγωγή ψυχικής υγείας

Η προαγωγή ψυχικής υγείας αφορά διαδικασίες ενδυνάμωσης της ικανότητας των ατόμων να προσδιορίζουν αυτόνομα τη ζωή τους και να προωθούν την ψυχική τους υγεία. Οι διαδικασίες αυτές αφορούν άτομα και κοινότητες. Οι παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας εφαρμόζουν στρατηγικές τέτοιες που να ενθαρρύνουν την ύπαρξη υποστηρικτικού περιβάλλοντος και να καλλιεργούν την ικανότητα του ατόμου να ανταποκρίνεται θετικά στις αντίξοες συνθήκες. Οι παρεμβάσεις αυτές χρειάζεται να είναι ευαίσθητες στη πολιτισμική διαφορετικότητα και να προωθούν τις αξίες της ισότητας, της κοινωνικής δικαιοσύνης, της αλληλοεξάρτησης και της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (Joubert & Raeburn, 1). Θα πρέπει να διευκρινιστεί πως οι παρεμβάσεις αυτές δε ταυτίζονται με την πρόληψη της εμφάνισης των ψυχικών διαταραχών. Η φιλοσοφία και το περιεχόμενο τους επεκτείνονται της πρόληψης και αποβλέπουν στην εξασφάλιση εκείνων των συνθηκών που θα επιτρέψουν τη θετική προσωπική και κοινωνική ανάπτυξη του ατόμου (Orley & Weisen, 2).

Τι σημαίνει ψυχική υγεία;

Η έννοια της ψυχικής υγείας είναι αφαιρετική, ευρεία, πολυδιάστατη και υποκειμενική και επομένως δύσκολο να προσδιοριστεί εννοιολογικά. Δεν αναφέρεται μόνο στην απουσία ψυχικής διαταραχής αλλά βασικά στατιστικά της αφορούν: θετική αυτο-εικόνα, ικανότητα αυτό-προσδιορισμού, αίσθημα αυτο-αποτελεσματικότητας και αυτο-ελέγχου, αισιοδοξία, ικανότητα θετικής ανταπόκρισης σε προσκλήσεις της ζωής, ικανότητα να ζητάει κανείς βοήθεια ή υποστήριξη αλλά και να την προσφέρει.

Σύμφωνα με Βρετανικό Κυβερνητικό ορισμό (British Health Education Authority, 3): Η ψυχική υγεία είναι η συναισθηματική και η διανοητική εκείνη κατάσταση που επιτρέπει στα άτομα να χαίρονται τη ζωή και να αντεπεξέρχονται στις απογοητεύσεις αλλά και στις δύσκολες συνθήκες. Είναι το θετικό συναίσθημα της ψυχολογικής ευεξίας και της πίστης μας στη δική μας αξία αλλά και των άλλων.

Γιατί κρίνεται αναγκαία η οργάνωση και η υλοποίηση ενός πλάνου προαγωγής ψυχικής υγείας σε εθνικό επίπεδο;

1. Η θετική ψυχική υγεία ενισχύει σημαντικά το προσωπικό δυναμικό του ατόμου και τις ικανότητες του να ανταποκρίνεται σε ρόλους και καταστάσεις.
   Υπάρχει ένα εκτενές σώμα εμπειρικών ευρημάτων που δείχνει πως οι ενδυναμωμένοι εσωτερικοί πόροι (αίσθημα αυτο-αξίας, αυτο-αποτελεσματικότητας, αυτο-ελέγχου, αυτο-προσδιορισμού και αισιοδοξία) συμβάλλουν σημαντικά στη θετικότερη προσέγγιση της ζωής του ατόμου γενικότερα (Renwick, Brown & Nagler, 4).
2. H φτωχή ψυχική υγεία αποτελεί παράγοντα επικινδυνότητας για εμφάνιση προβλημάτων στη σωματική υγεία του ατόμου.
   Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει ένας όγκος ερευνών που συσχετίζει το στρες με καρδιαγγειακά νοσήματα (Theorell και συν., 5. Byrne και συν., 6. Siegrest και συν., 7), υψηλότερη επιδεκτικότητα στις λοιμώξεις (Cohen & Williamson, 8), φτωχότερο ανοσοποιητικό σύστημα (Kiecolt-Glaser και συν., 9), καρκίνο (Jones και συν., 10), άσθμα και χρόνιες ασθένειες (Grant και συν., 11)
3. Ο καθένας μπορεί, κατά τη διάρκεια της ζωής του, να αντιμετωπίσει κάποιο πρόβλημα ψυχικής υγείας. Επομένως, τα θέματα της ψυχικής υγείας αφορούν τον καθένα.
4. Η επικράτηση της μείζονος κατάθλιψης είναι μια από τις υψηλότερες όλων των διαταραχών - όχι μόνο των ψυχικών- (Kαton, 12. 13) ενώ παγκοσμίως αναμένεται να αυξηθεί (Klerman & Wessman, 14).
   Πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη στις Η.Π.Α. έδειξε πως 17% των ενηλίκων κάποια στιγμή της ζωής τους έρχονται αντιμέτωποι με την κατάθλιψη (Kessler και συν., 15) ενώ οι γυναίκες εμφανίζουν κατάθλιψη σε διπλάσιο ποσοστό σε σύγκριση με τους άνδρες. Η πιθανότητα για να ακολουθήσει ένα άλλο επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης είναι 50% μετά το πρώτο επεισόδιο, 70% μετά το δεύτερο, και 90% μετά το τρίτο (Depression Guideline Panel, 16). Εκτιμάται πως μέχρι το 2020, η κατάθλιψη θα αποτελέσει το δεύτερο σημαντικότερο λόγο αναπηρίας στον κόσμο (Murray & Lopez, 17). Είναι ενδιαφέρον πως ψυχιατρικοί νοσηλευόμενοι με διάγνωση την κατάθλιψη και ιστορικό σοβαρής ασθένειας βίωσαν την κατάθλιψη περισσότερο οδυνηρή σε σύγκριση με την οργανική ασθένεια (Osmond και συν., 18).
5. Ελάχιστη σημασία έχει δοθεί σε θέματα προαγωγής ψυχικής υγείας
   Παρά τις σχετικά πετυχημένες κοινωνικές καμπάνιες - μείωση της βρεφικής θνησιμότητας, βελτίωση διατροφικών συνηθειών, πρόληψη για το AIDS, μείωση καπνίσματος (Rogers, 19), πολύ μικρή είναι η έμφαση που έχει δοθεί σε θέματα προαγωγής ψυχικής υγείας.
   Εκτός από τις παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας, εξίσου σημαντικό είναι να οργανωθούν και να υλοποιηθούν παρεμβάσεις αγωγής ψυχικής υγείας με στόχο την αποκατάσταση διαστρεβλωμένων αντιλήψεων για τα άτομα που αντιμετωπίζουν χρόνιες και σοβαρές ψυχιατρικές δυσκολίες. Συγκεκριμένα:
   (α) Τα άτομα με σοβαρές και επίμονες ψυχικές διαταραχές, όπως και οι οικογένειες τους είναι αντιμέτωπα με το στίγμα και τις κοινωνικές διακρίσεις.
   Πρόσφατη ελληνική ανασκόπηση (Ζήση, 20) έχει δείξει πως η διαμόρφωση στάσεων της κοινότητας απέναντι στους ψυχικά πάσχοντες είναι μια διαδικασία σύνθετη που εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως: α)χαρακτηριστικά των απαντώντων της κοινότητας, β)χαρακτηριστικά των ίδιων των πασχόντων, και γ)χαρακτηριστικά των συνθηκών αλληλεπίδρασης. Παρά την αντιφατικότητα των εμπειρικών ευρημάτων, οι λεκτικά εκφραζόμενες στάσεις μειώνουν το θετικό τους περιεχόμενο όταν οι συνθήκες αλληλεπίδρασης (μεταξύ κοινότητας και ψυχικά πασχόντων) ξεπερνούν τις απλές και επιφανειακές συναλλαγές. Σε γενικές γραμμές, τα άτομα με χρόνια και σοβαρή ψυχική διαταραχή είναι εκτεθειμένα στο στίγμα και τις κοινωνικές διακρίσεις, όπως και οι οικογένειες τους (Lefley, 21). Οι ψυχικά πάσχοντες, λόγω στίγματος, δυσκολεύονται σημαντικά στην εύρεση στέγης (Page,22) και εργασίας (Farina και συν., 23) και επιπλέον λαμβάνουν άνιση μεταχείριση στην παροχή υπηρεσιών υγείας (Read & Baker, 24).
   (β) To στίγμα και οι κοινωνικές διακρίσεις είναι απειλητικές για την ψυχική υγεία καθώς έχουν αρνητικές επιδράσεις στην πρόγνωση της ψυχικής διαταραχής.
   Η εμπειρία του στίγματος από τους ψυχικά πάσχοντες έχει βρεθεί να συσχετίζεται με αρνητικά αισθήματα, όπως θλίψη, άγχος, συγκεχυμένη σκέψη, περιορισμένες κοινωνικές σχέσεις και χαμηλή ικανοποίηση με τη ζωή (Link και συν., 25. Markowitz και συν., 26). Οικογένειες ψυχικά πασχόντων ανέφεραν ως αρνητικές επιπτώσεις του στίγματος για τους ψυχικά πάσχοντες: τη χαμηλή αυτο-εικόνα, δυσκολίες στη δημιουργία και διατήρηση διαπροσωπικών σχέσεων, δυσκολίες στην εύρεση εργασίας και άρνηση αποδοχής του ψυχιατρικού προβλήματος. Ως αρνητικές επιδράσεις για την οικογένεια (λόγω στίγματος) αναφέρθηκαν οι κακές ενδο-οικογενειακές σχέσεις και η χαμηλή αυτό-εικόνα (Wahl & Harman, 27).

Τι είδους παρεμβάσεις μπορούν να σχεδιαστούν με στόχο την αγωγή και προαγωγή ψυχικής υγείας;

Οι παρεμβάσεις με στόχο την αγωγή ψυχικής υγείας κατά κύριο λόγο αποβλέπουν: α) στην καταστολή των αρνητικών κοινωνικών αντιδράσεων, του στίγματος και των αρνητικών στερεοτύπων που συνοδεύουν τις ψυχικές διαταραχές ώστε να περιοριστούν μηχανισμοί αποκλεισμού και κοινωνικής διάκρισης σε βάρος των ψυχικά πασχόντων, και β) στην αύξηση της ευαισθησίας και της ενημέρωσης του γενικού πληθυσμού αλλά και των ειδικών κοινωνικών ομάδων με πολλαπλασιαστική επίδραση (πχ. δημοσιογράφοι)σε θέματα ψυχικών διαταραχών, υπηρεσιών ψυχικής υγείας και γενικότερα αναζήτησης βοήθειας. Οι παρεμβάσεις αυτές μπορούν να υλοποιηθούν με την καλύτερη δυνατή αξιοποίηση των Μ.Μ.Ε., την οργάνωση happenings και την εμπλοκή των ίδιων των ψυχικά πασχόντων και των οικογενειών τους.

Συγκεκριμένα, η οργάνωση σε εθνικό επίπεδο κοινωνικής καμπάνιας με στόχο την καταστολή μύθων που πλαισιώνουν την ψυχική διαταραχή (πχ. άτομα με ψυχικές διαταραχές είναι βίαια) (τηλεοπτικά σποτς, αφίσες), η λειτουργία κινητών μονάδων ενημέρωσης με ειδικά έντυπα τα οποία μπορούν άτομα με ψυχιατρικό ιστορικό και οι οικογένειες τους να προωθούν, η δημόσια εξομολόγηση προσωπικών εμπειριών από σημαίνοντα πρόσωπα και η διοργάνωση εναλλακτικών συνεδρίων από τους ίδιους τους χρήστες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορούν να αποτελέσουν δράσεις αγωγής του γενικού πληθυσμού σε θέματα ψυχικής υγείας.

Οι παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας αφορούν τρία επίπεδα: ατομικό, κοινοτικό και κοινωνικό. Σ' ατομικό, οι παρεμβάσεις αποβλέπουν στην προώθηση της θετικής ψυχικής υγείας του ατόμου μέσα από την ενίσχυση και την ενδυνάμωση των εσωτερικών του πόρων (αυτο-αποτελεσματικότητα, αυτο-εικόνα, αίσθημα ελέγχου), των ικανοτήτων, των δεξιοτήτων και των δυνατοτήτων του προκειμένου να μπορεί να ανταποκριθεί στις αντιξοότητες της ζωής, στο στρες της καθημερινότητας και σε κρίσιμα συμβάντα. Θετική ψυχική υγεία σε ατομικό επίπεδο σημαίνει ότι μπορώ να ανταποκριθώ στις προκλήσεις της ζωής υιοθετώντας μα θετική προσέγγιση. Ένα εκτενές σώμα εμπειρικών ευρημάτων έχει δείξει πως τα άτομα με θετική αυτο-εικόνα, αίσθημα αυτό-αποτελεσματικότητας και ελέγχου απολαμβάνουν καλύτερη ποιότητα ζωής (Zissi και συν., 28). Σε επίπεδο κοινότητας, οι παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας αφορούν την καλλιέργεια και την ανάπτυξη δικτύων κοινωνικής υποστήριξης και αλληλεγγύης αποβλέποντας στην ενίσχυση της κοινωνικής συνοχής, στην ενεργοποίηση των πολιτών και την προώθηση της συλλογικής δράσης για την καλύτερη προάσπιση και διεκδίκηση κοινωνικών αιτημάτων. Τα εμπειρικά ευρήματα δείχνουν πως οι κοινότητες με υψηλή εισοδηματική ανισότητα, με χαλαρούς ή ανύπαρκτους δεσμούς κοινωνικής συνοχής χαρακτηρίζονται από υψηλή εγκληματικότητα και θνησιμότητα. Αντίθετα, κοινότητες με υψηλή κοινωνική συνοχή και υψηλή συμμετοχικότητα σε συλλογικές δράσεις αναφέρονται με καλύτερα επίπεδα υγείας (Marmot & Wilkinson, 29). Σε γενικές γραμμές, η κοινωνική συνοχή προωθεί την υγεία και την ψυχική υγεία των μελών μιας κοινότητας ενδυναμωμένης. Σε ευρύτερο επίπεδο κοινωνίας, οι παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας αποβλέπουν από τη μια στην άμβλυνση των μηχανισμών εκείνων που λειτουργούν επιβαρυντικά περιθωρωποιώντας συγκεκριμένες κοινωνικές ομάδες, και από την άλλη στη δημιουργία των συνθηκών εκείνων που να ευνοούν την επανένταξη κοινωνικά αποκλεισμένων ομάδων (πχ. ψυχικά πάσχοντες, ανήλικοι παραβάτες) όπως και την εξίσωση ευκαιριών σε κοινωνικές ομάδες που βρίσκονται σε μειονεκτική θέση (πχ. γυναίκες, άτομα με αναπηρίες).

Οι δράσεις που μπορούν να σχεδιαστούν και να υλοποιηθούν σε ατομικό επίπεδο προαγωγής ψυχικής υγείας αφορούν τη συγκεκριμενοποίηση ομάδων με ιδιαίτερες ανάγκες για ενδυνάμωση των εσωτερικών τους πόρων, όπως έφηβοι, άνεργοι, νέες μητέρες. Οι έφηβοι αντιμέτωποι με κρίσιμες αλλαγές, αβεβαιότητα, χαμηλή αυτο-εικόνα και υψηλό στρες έχουν βρεθεί σημαντικά να ωφελούνται από παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας οργανωμένες μέσα στο σχολείο με στόχο την ενδυνάμωση των προσωπικών και κοινωνικών τους δεξιοτήτων και στη δημιουργία υποστηρικτικών περιβαλλοντικών συνθηκών (Durlak & Wells, 30). Όσον αφορά παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας σε επίπεδο κοινότητας, η δημιουργία θεσμών όπως "τα συμβούλια της γειτονιάς" και η παροχή υποστήριξης σε άτομα με υψηλή κοινωνική ευαλωτότητα από ομάδες εμψυχωτών μπορούν σημαντικά να συμβάλλουν στην ενεργοποίηση των πολιτών και στην ενίσχυση των εσωτερικών πόρων σε άτομα που βρίσκονται σε κοινωνικά ευάλωτη θέση. Τέλος, οι παρεμβάσεις προαγωγής ψυχικής υγείας σε ευρύτερο κοινωνικό επίπεδο αφορούν σε σημαντικό βαθμό τις ίσες ευκαιρίες και συνθήκες σε κοινωνικές ομάδες με διαφορετικό κοινωνικό, πολιτισμικό κεφάλαιο που να είναι εκτεθειμένες σε διαφορετικές κοινωνικές πιέσεις. Για παράδειγμα, οι γυναίκες που είναι αντιμέτωπες με μια πολλαπλότητα ρόλων -επαγγελματικό, ανατροφή παιδιών, φροντιστή και οικιακά- είναι αυτονόητα εκτεθειμένες με άνισες ευκαιρίες επαγγελματικής απασχόλησης. Η δημιουργία κοινοτικά προσανατολισμένων δομών και υπηρεσιών ("βοήθεια στο σπίτι") που να παρέχουν διευκολύνσεις με τη φροντίδα των παιδιών ή ατόμων που οι γυναίκες έχουν αναλάβει τη φροντίδα τους (πχ. υπερήλικες) θα μπορούσαν σημαντικά να συμβάλλουν στην εξίσωση των ευκαιριών απασχόλησης μεταξύ των δυο φύλων.

Οι παραπάνω παρεμβάσεις είναι μόνο ενδεικτικές, εκείνο που έχει σημασία να τονιστεί είναι πως είναι απαραίτητο να αναπτυχθεί στη χώρα μας παράλληλα με παρεμβάσεις αγωγής και προαγωγής υγείας ένα είδος σχεδιασμού και οργάνωσης δράσεων με στόχο την αγωγή και προαγωγή ψυχικής υγείας και στα τρία επίπεδα: ατομικό, κοινοτικό και κοινωνικό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. British Health Education Authority. Positive Steps 2000: Surviving the New Millennium, 1999.
2. Byrne D.G. Whyte H.M. Butler K.L. Illness behavior and out come following survived myocardial infraction: A prospective study. J of Psychosomatic Res, 1981, 25:97-107
3. Cohen S. Williamson G.M. Stress and infectious disease in humans. Psych Bull, 1991, 109: 5-24.
4. Depression Guideline Panel Depression in Primary Care: Detection, diagnosis and treatment. Quick Reference Guide For Clinicians. Rockville,MD, Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1993.
5. Durlak J.A. Wells A.M. Primary prevention mental health programs for children and adolesvences: A meta-analytic review. J of Com Psycho, 1997, 25:155-152.
6. Farina A. Felner R. Boudreau L. Relations of workers to male and female mental patient job applicants. J of Cons & Clin Psych, 1973, 41:363-372.
7. Grant I. Brown G.W. Harris T. et al. Severely threatening events and marked life difficulties preceding onset on exacerbation of multiple-sclerosis. J of Neurology, Neurosurgery & Psych, 1989, 51: 143-148.
8. Jones D.R. Goldblatt P.O. & Leon D.A. Bereavement and cancer: Some data on deaths of spouses from the longitudinal study of office of population census and surveys. Br Med J 1984, 239:461-464.
9. Joubert N, Raeburn J: Mental health promotion: People, power and passion. Inter J of Mental Health Prom 1998, Inaugural issue: 15-22.
10. Katon W. Depression: Somatic symptoms and medical disorders in primary care. Comprehensive Psych, 1982, 23:274-284.
11. Katon W. The epidemiology of depression in medical care. Inter J of Psych & Med, 1987: 17, 93-112.
12. Kessler M. & Goldston S.E. (Eds.) A Decade of Progress in Primary Prevention. University of Press of New England, Hanover, 1986.
13. Kiecolt-Glaser J.K. Kennedy S. Malkoff S. Fisher L. et al. Marital discord and immunity in males. Psychosomatic Med, 1998, 50:213-229.
14. Klerman G.L. Weissman M.M. Increasing rates of depression. J of the Am Med Ass, 1989, 261: 2229-2235.
15. Lefley H.P. Aging parents as caregivers of mentally ill adult children: An emerging social problem. Hosp & Comm Phych 1987, 38:1063-1070.
16. Link B.G. Cullen F.T. Frank J. et al. The social rejection of former mental patients:Understanding why labels matter. Am J of Soc 1987, 92: 1461-1500.
17. Markowitz F.E. The effects of stigma on the psychological well-being and life satisfaction of persons with mental illness. J of Health and Soc Beh, 1998, 39:335-347.
18. Marmot M. & Wilkinson R.G. (Eds.) Social Determinants of Health. Oxford University Press, London. 1999.
19. Murray C.J.L. Lopez A.D. The Global Burden of Disease. Summary. Harvard University Press, Boston, 1996.
20. Orley J. Weisen R.B. Mental health promotion: What it is and what it is not. Inter J of Mental Health Prom 1998, Inaugural issue: 41-44.
21. Osmond H. Mullaly R. Bisbee C. The pain of depression compared with physical pain. The Practitioner, 1984, 228.
22. Page S. Effects of the mental illness label in attempts to obtain accommodation. Can J of Beh Science, 1977, 25:242-245.
23. Read J. Baker S. Not just Sticks and Stones: A survey of stigma, taboos and discrimination experienced by people with mental health problems. Mind, London, 1996.
24. Renwick R. Brown I. Nagler M. (Eds.): Quality of life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues and Applications. Sage, London, 1996.
25. Rogers E.M. Diffusion of Innovations. Free Press, New Work, 1995.
26. Siegrist J. Dittman K.H. Rittner K. et al. The social context of active distress in patients with early myocardial infarction. Soc Science & Med, 1982, 16:443-454.
27. Theorell T. Lind E. Folderus B. The relationship of disturbing life changes and emotions to the early development of myocardial infarction and some other serious illnesses. Inter J of Epid, 1975, 4:281-293.
28. Wahl O.F. Harman C.R. Family views of stigma. Schizo Bull, 1989, 15:131-139.
29. Ζήση Α. Αντιλήψεις και στάσεις της κοινότητας απέναντι στους ψυχικά πάσχοντες και την ψυχική διαταραχή: Ανασκόπηση εμπειρικών ευρημάτων και μεθοδολογικά ζητήματα. Επιθεώρηση Κοινωνικών Ερευνών 2000, 103: 131-164.
30. Zissi A. Barry M.M. Cochrane R. A mediational model of quality of life for individuals with severe mental health problems. Psycho Med, 1998, 28: 1221-1230.