Οι ψυχολογικές συνέπειες της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης σε παιδιά και εφήβους και η χρησιμότητα της νευροψυχολογικής αξιολόγησης
ΛΙΑΜΑΚΗ Γ.
Κλινική Ψυχολόγος-Νευροψυχολόγος,
Γνωσιακή-Συμπεριφοριστική Ψυχοθεραπεύτρια, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Περίληψη
Αυτό το άρθρο επιδιώκει να συμβάλει στην αξιολόγηση από ειδικούς ψυχικής υγείας παιδιών και εφήβων της συμβολής της εγκεφαλικής βλάβης στα προβλήματα που παρουσιάζει ένα παιδί ή ένας έφηβος μετά από ένα επισόδειο επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης. Η επίκτητη εγκεφαλική κάκωση, ανεξάρτητα από το βαθμό σοβαρότητας, μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στις νευροψυχολογικές λειτουργίες του παιδιού με σημαντικές συνέπειες σε όλους τους σημαντικούς τομείς της ζωής του, όπως στις σχολικές επιδόσεις, στην ικανότητα για αυτοϋπηρέτηση ή στις κοινωνικές σχέσεις. Οι συνέπειες της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης συχνά δεν επηρεάζουν μόνο το ίδιο το παιδί αλλά και το οικογενειακό του περιβάλλον. Εκτός από τυχόν αλλαγές στις νευροψυχολογικές λειτουργίες του παιδιού, η επίκτητη εγκεφαλική κάκωση μπορεί να οδηγήσει και σε συναισθηματικά προβλήματα, ή/και σε προβλήματα συμπεριφοράς. Το άρθρο αυτό συζητά τη χρησιμότητα της νευροψυχολογικής αξιολόγησης και τη σημασία της μακρόχρονης παρακολούθησης των παιδιών με επίκτητη εγκεφαλική κάκωση από παιδονευρολόγο και κλινικό νευροψυχολόγο, ανεξάρτητα από το βαθμό σοβαρότητας της εγκεφαλικής κάκωσης.

Λέξεις κλειδιά: Επίκτητη εγκεφαλική κάκωση, παιδιά και έφηβοι, νευροψυχολογική αξιολόγηση.

Εισαγωγή

Η έκβαση της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης στα παιδιά και τους εφήβους ποικίλει σημαντικά και τα παιδιά και οι έφηβοι με ιστορικό επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης παρουσιάζουν μια ποικιλία προβλημάτων. Μερικά παιδιά μπορεί να μην παρουσιάσουν καμία δυσκολία, ακόμη και μετά από ένα επισόδειο βαριάς μορφής εγκεφαλικής κάκωσης και να ανακάψουν γνωστικά πλήρως (ωστόσο αυτό είναι σπάνιο), ενώ άλλα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν σημαντικές δυσκολίες ακόμα και μετά από ένα επισόδειο ήπιας μορφής εγκεφαλικής κάκωσης με επιπτώσεις όχι μόνο για το ίδιο το άτομο αλλά και για το οικογενειακό του περιβάλλον.

Οι ψυχολογικές συνέπειες της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης μπορεί να είναι: (α) η άμεση συνέπεια της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης (π.χ. η εμφάνιση αφασίας μετά από τραύμα στην περιοχή Broca στον αριστερό μετωπιαίο λωβό), (β) μια έμμεση αντίδραση σε μια άμεση συνέπειεα της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης (π.χ. η εμφάνιση κατάθλιψης λόγω της απώλειας της αυτονομίας εξαιτίας κάποιας σωματικής αναπηρίας λόγω του ατυχήματος) ή (γ) να αποτελούν επιδείνωση κάποιων προβλημάτων που προϋπήρχαν του ατυχήματος. Ωστόσο, συχνά ισχύουν και οι τρεις παραπάνω περιπτώσεις, οι οποίες συνήθως αλληλεπιδρούν μεταξύ τους με ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο τρόπο. Κρίνεται επομένως απαραίτητη η ενδελεχής και συστηματική κλινική αξιολόγηση, η οποία περιλαμβάνει και αξιολόγηση των νευροψυχολογικών λειτουργιών του παιδιού από ειδικευμένο κλινικό νευροψυχολόγο.

Η νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη όταν στο παιδί ή στην οικογένεια έχουν δοθεί (λανθασμένες) πληροφορίες ότι μετά από ένα ήπιας ή μέτριας μορφής επισόδειο επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης το παιδί θα επιστρέψει πλήρως στο προνοσηρό επίπεδο λειτουργικότητας. Αυτές οι πληροφορίες συνήθως δίνονται από το νοσηλευτικό ή το ιατρικό προσωπικό, το οποίο έρχεται σε επαφή με το παιδί αμέσως μετά το επισόδειο της εγκεφαλικής κάκωσης στη μονάδα επειγόντων περιστατικών και σπάνια το παρακολουθεί μακροχρόνια. Ωστόσο, εκτός από την ετερογένεια που παρουσιάζουν τα παιδιά με επίκτητη εγκεφαλική κάκωση ως προς την έκβαση, ένα παιδί μπορεί να μην παρουσιάσει δυσκολίες ως συνέπεια ενός επισοδείου εγκεφαλικής κάκωσης αμέσως μετά το ατύχημα αλλά μετά από κάποια χρόνια, γεγονός που κάνει απαραίτητη την μακρόχρονη παρακολούθηση και αξιολόγηση αυτών των παιδιών από παιδονευρολόγο και κλινικό νευρο-ψυχολόγο και συνιστά στους ειδικούς να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί ως προς την πρόγνωση.

Οι παράγοντες που εμπλέκονται στην έκβαση της εγκεφαλικής κάκωσης

Η ψυχολογική έκβαση της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης επηρεάζεται τόσο από παράγοντες που αφορούν το ίδιο το παιδί και το άμεσο οικογενειακό του περιβάλλον όσο και από παράγοντες που αφορούν την εγκεφαλική βλάβη αυτή καθαυτή.

1. Οι παράγοντες που σχετίζονται με το ίδιο το παιδί

Οι παράγοντες που αφορούν το ίδιο το παιδί, οι οποίοι είναι πιθανόν να επηρεάσουν τη ψυχολογική έκβαση της εγκεφαλικής βλαβης είναι: (α) το προνοσηρό επίπεδο λειτουργικότητας του παιδιού και (β) η ηλικία και το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού όταν υπέστη την εγκεφαλική βλάβη ή αργότερα όταν άρχισαν να παρουσιάζονται οι δυσκολίες.

1.1. Το προνοσηρό επίπεδο λειτουργικότητας

Φαίνεται ότι τα παιδιά που έχουν υποστεί επίκτητη εγκεφαλική κάκωση είναι μια αυτό-επιλεγμένη ομάδα παιδιών, τα οποία συχνά παρουσίαζαν προβλήματα συμπεριφοράς πριν το ατύχημα (π.χ. υπερκινητικότητα, ανυπακοή, παρορμητικότητα, αδυναμία συγκέντρωσης της προσοχής) (Davidson, Hughes & O'Connor, 1988; West, Train, Junger, West & Pickering, 1999). Έτσι, συχνά αποδεικνύεται ιδιαίτερα δύσκολο να αποσαφινιστεί αν οι δυσκολίες που εκδηλώνει ένα παιδί μετά από ένα επισόδειο επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης αποτελούν νέες δυσκολίες ή αν προϋπήρχαν και αν προϋπήρχαν, αν έχουν επιδεινωθεί.

1.2. Η ηλικία και το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού

Σε ό,τι αφορά την ηλικία και το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού όταν υπέστη την εγκεφαλική βλάβη συμπεραίνεται ότι σε αντίθεση με προγενέστερες αντιλήψεις, οι οποίες υποστήριζαν ότι όσο πιο μικρό είναι ένα παιδί τόσο καλύτερη είναι η έκβαση μετά από κάποια εστιακή εγκεφαλική βλάβη¹, σήμερα πιστεύεται ότι όσο μικρότερο είναι το παιδί τόσο πιο σοβαρές και μακροχρόνιες μπορεί να είναι οι συνέπειες της εγκεφαλικής βλάβης (Middleton, 2001). Αυτό συμβαίνει ίσως γιατί εκτός από την εστιακή εγκεφαλική βλάβη, το παιδί μπορεί να έχει υποστεί ταυτόχρονα και γενικευμένη βλάβη των νευραξόνων και εγκεφαλικό οίδημα εξαιτίας του απότομου τραντάγματος του κεφαλιού, γεγονός που μπορεί να εμποδίζει άλλες περιοχές του εγκεφάλου να αναλάβουν επαρκώς τις λειτουργίες της περιοχής που υπέστη τη βλάβη. Οι περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες βρίσκονται σε γοργή ανάπτυξη όταν συμβαίνει ατύχημα είναι οι πιο ευάλωτες στις συνέπειες της εγκεφαλικής κάκωσης (Kolb & Whishaw, 1996). Φαίνεται λοιπόν ότι τα μικρότερα παιδιά έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν διάχυτες και όχι εξειδικευμένες ή μεμωνομένες νευροψυχολογικές δυσκολίες σε σχέση με τα μεγαλύτερα παιδιά, ίσως γιατί ο εγκέφαλος των μικρότερων παιδιών βρισκόταν σε γρήγορη ανάπτυξη όταν συνέβει το ατύχημα (Chadwick, Rutter, Thompson & Schaffer, 1981).

Η ηλικία που συνέβη η εγκεφαλική βλάβη επηρεάζει, επίσης, και το είδος των νευροψυχολογικών δυσκολιών που θα παρουσιάσει ένα παιδί. Τα παιδιά κάτω των 5 ετών με σοβαρή εγκεφαλική κάκωση φαίνεται ότι παρουσιάζουν διάχυτες δυσκολίες τόσο στον κινητικό όσο και στο γνωστικό τομέα, ενώ τα μεγαλύτερα παιδιά συνήθως εμφανίζουν πιο εξειδικευμένες δυσκολίες, όπως δυσκολίες στη συγκέντρωση της προσοχής, στην επίλυση προβλημάτων ή παρορμητικότητα (Ewing-Cobbs & Eisenberg, 1987). Επίσης, αφού οι νευροψυχολογικές λειτουργίες, οι οποίες βρίσκονται σε ανάπτυξη τη χρονική περίοδο του ατυχήματος είναι πιο ευάλωτες στις συνέπειες της εγκεφαλικής βλάβης συγκριτικά με άλλες λειτουργίες, οι οποίες έχουν ήδη αναπτυχθεί, βλάβη στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές νευροψυχολογικές δυσκολίες ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Για παράδειγμα, ένα παιδί ηλικίας 4 ετών μπορεί να παρουσιάσει δυσκολίες στη σύνταξη προτάσεων, ενώ ένα παιδί 12-13 ετών μπορεί να παρουσιάσει προβλήματα στις αφηρημένες έννοιες μετά από τραυματισμό στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου (Middleton, 2001). Η εικόνα περιπλέκεται ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι μπορεί να μην εμφανισθούν σοβαρά προβλήματα αμέσως μετά από μια εγκεφαλική βλάβη αλλά πολύ αργότερα όταν η περιοχή που υπέστη τη βλάβη αρχίζει να ωριμάζει και να αναλαμβάνει σημαντικές νευροψυχολογικές λειτουργίες (Middleton, 2001). Επίσης, τα παιδιά που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη συνήθως ξαναποκτούν τις δεξιότητες και τις γνώσεις, τις οποίες είχαν ήδη κατακτήσει πριν υποστούν την εγκεφαλική βλάβη δίνοντας την παραπλανητική εντύπωση ότι έχουν ανακάμψει πλήρως. Ωστόσο, τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες στην πρόσληψη νέων γνώσεων, γεγονός που γίνεται αντιληπτό αργά και έχει σημαντικές συνέπειες στο μαθησιακό τομέα και στις σχολικές τους επιδόσεις. Το γεγονός αυτό συνιστά προσοχή στους ειδικούς ως προς την πρόγνωση και καθιστά απαραίτητη την μακροχρόνια παρακολούθηση και αξιολόγηση αυτών των παιδιών από παιδονευρολόγο και ειδικευμένο κλινικό νευροψυχολόγο.

2. Οι παράγοντες που σχετίζονται με την ίδια την εγκεφαλική κάκωση

Εκτός από τους παράγοντες που αφορούν το ίδιο το παιδί ως προς την έκβαση της εγκεφαλικής βλάβης, παράγοντες όπως: (α) το είδος και (β) η σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης επηρεάζουν επίσης την έκβασή της.

2.1. Το είδος της εγκεφαλικής κάκωσης

Η αιτία της εγκεφαλικής κάκωσης επηρεάζει άμεσα τόσο το είδος και τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής κάκωσης όσο και την έκβαση της. Για παράδειγμα, η εγκεφαλική βλάβη, η οποία οφείλεται σε διείσδυση κάποιου ξένου σώματος στον εγκέφαλο (π.χ. σκάγι) μπορεί να φαίνεται επιφανειακά χειρότερη, ωστόσο έχει συγκριτικά καλύτερη έκβαση σε σχέση με την εγκεφαλική βλάβη, η οποία οφείλεται σε πτώση από μεγάλο ύψος ή σε σύγκρουση με κινούμενο όχημα, γιατί στη δεύτερη περίπτωση εκτός από την εστιακή εγκεφαλική βλάβη επέρχεται συνήθως και καταστροφή των νευραξόνων από την υπερβολική επιτάχυνση και επιβράδυνση του εγκεφάλου με συνέπεια ο εγκέφαλος να υποστεί και γενικευμένη βλάβη (Kaufman et al., 1985; Middleton, 2001). Ανάλογα με την αιτία της εγκεφαλικής κάκωσης, εκτός από την καταστροφή των νευραξόνων, μπορεί να υπάρξει και εγκεφαλικό οίδημα ή εγκεφαλική αιμοραγία γεγονός που θα επηρεάσει τη σοβαρότητα και την έκβαση της εγκεφαλικής κάκωσης (Middleton, 2001).

Επιπλέον, ανάλογα με την αιτία της εγκεφαλικής βλάβης μπορεί να υπάρξει βλάβη και στην αντίθετη πλευρά του εγκεφάλου από αυτήν που υπέστη την εγκεφαλική βλάβη² εξαιτίας του απότομου τραντάγματος του κεφαλιού γεγονός που αναγκάζει τον εγκέφαλο να χτυπήσει βίαια στα τοιχώματα του κρανίου και να υποστεί περεταίρω βλάβη (π.χ. βλάβη στον αριστερό κροταφικό λωβό μετά από βίαιο χτύπημα στο δεξί κροταφικό λωβό και αντίστροφα, ή βλάβη στον ινιακό λωβό μετά από βίαιο χτύπημα στο μετωπιαίο λωβό και αντίστροφα).

2.2. Η σοβαρότητα της εγκεφαλικής κάκωσης

Οι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης αφορούν: (α) το βάθος και ιδιαίτερα, τη διάρκεια του κώματος καθώς και (β) τη διάρκεια της Μετα-Τραυματικής Αμνησίας (ΜΤΑ)³. Το βάθος του κώματος υπολογίζεται με βάση την Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης (Glasgow Coma Scale:GCS). H Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης είναι μια αριθμητική κλίμακα για τον υπολογισμό του βάθους του κώματος με βάση τρεις λειτουργίες: (α) το άνοιγμα των ματιών, (β) τις κινητικές και (γ) τις λεκτικές αντιδράσεις. Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης κυμαίνεται από το 3 (κλειστά μάτια, καθόλου κινητικές και λεκτικές αντιδράσεις) μέχρι το 15 (έχει τα μάτια ηθελημένα ανοιχτά, υπακούει σε εντολές και είναι προσανατολισμένος/η). Ένας βαθμός από 3 έως 8 στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης θεωρείται σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, από 9 έως 12 θεωρείται μέτρια εγκεφαλική βλάβη, ενώ από 13-15 θεωρείται ήπια εγκεφαλική βλάβη (Lezak, 1995).

Ωστόσο, κανένας μεμωνομένος παράγοντας (π.χ. βάθος και διάρκεια του κώματος) δεν επαρκεί προκειμένου ένας ειδικός να μπορεί να κάνει αξιόπιστες προβλέψεις ως προς τη σοβαρότητα και την έκβαση ενός επισοδείου επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης (Fletcher et al., 1995). Είναι προτιμότερο οι ειδικοί να λαμβάνουν υπόψη ένα σύνολο από παράγοντες, όπως τη διάρκεια της ΜΤΑ, το βάθος και τη διάρκεια του κώματος και την ύπαρξη ή όχι άλλων σωματικών τραυμάτων προκειμένου να αξιολογήσουν τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης και κατά συνέπεια την έκβασή της. Πάντως φαίνεται από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που εξετάζει τις ψυχολογικές συνέπειες της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης ότι τα άτομα με δείκτη 12 ή λιγότερο στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης, τα οποία έχασαν τις αισθήσεις τους για περισσότερο από 20-30 λεπτά ή με ΜΤΑ μεγαλύτερη από 7 ημέρες είναι περισσότερο πιθανόν να εκδηλώσουν ψυχολογικές δυσκολίες ως συνέπεια του επισοδείου της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης (βλέπε Middleton, 2001).

Επίλογος

Τα παιδιά με ιστορικό επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης διαφέρουν ως προς τις δυσκολίες που μπορεί να παρουσιάσουν και όπως, αν και σπάνια, υπάρχουν παιδιά που έχουν υποστεί σοβαρή εγκεφαλική κάκωση, ωστόσο παρουσιάζουν καλή έκβαση, έτσι υπάρχουν και παιδιά που μετά από μιας ήπιας μορφής εγκεφαλική κάκωση παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες. Για αυτό κρίνεται σημαντικό να διενεργείται νευροψυχολογική αξιολόγηση μετά από κάθε επισόδειο εγκεφαλικής κάκωσης⁴, για το οποίο κρίθηκε απαραίτητη η νοσηλεία έστω και σε ημερήσια βάση.

Η νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να συμβάλει στο να γίνει σαφές αν έχει υπάρξει κλινικά σημαντική αλλαγή στις γνωστικές λειτουργίες του παιδιού μετά ένα επισόδειο επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης και να εκτιμήσει την έκταση της αλλαγής αυτής και τις πιθανές συνέπειες της στη λειτουργικότητα του παιδιού προκειμένου να σχεδιαστεί έγκαιρα ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα παρέμβασης και να γίνουν οι απαραίτητες τροποποιήσεις στο περιβάλλον του παιδιού. Πάντως σε κάθε περίπτωση, όταν το παιδί ή οι γονείς του αναφέρουν αλλαγές στη λειτουργικότητα του παιδιού μετά από ένα επισόδειο εγκεφαλικής βλάβης, κρίνεται απαραίτητη η νευροψυχολογική αξιολόγηση ακόμη και αν το επισόδειο ήταν ήπιας μορφής.

Επίσης, κρίνεται απαραίτητο τα παιδιά με επίκτητη εγκεφαλική κάκωση να παρακολουθούνται σε μακροχρόνια βάση από παιδονευρολόγο και κλινικό νευρο-ψυχολόγο, μια και ενδέχεται να μην παρουσιάσουν δυσκολίες αμέσως μετά από ένα επισόδειο εγκεφαλικής κάκωσης, αλλά μετά από κάποια χρόνια όταν, για παράδειγμα, η περιοχή του εγκεφάλου που υπέστη τη βλάβη αρχίζει να ωριμάζει ή όταν οι απαιτήσεις του περιβάλλοντος αρχίζουν να αυξάνονται (π.χ. κατά τη μετάβαση από το Δημοτικό στο Γυμνάσιο).

Επιπλέον, στην περίπτωση που ένα παιδί παρουσιάζει μια πληθώρα από προβλήματα μετά από ένα επισόδειο επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης, η νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να συμβάλλει έτσι ώστε να διαπιστωθεί ποια προβλήματα οφείλονται άμεσα στην επίκτητη εγκεφαλική κάκωση και ποια πιθανόν σε άλλους παράγοντες (π.χ. γονεϊκή διαχείρηση), ούτως ώστε να μην αποδίδονται όλες οι δυσκολίες που παρουσιάζει ένα παιδί λανθασμένα στην εγκεφαλική κάκωση ή σε άλλους παράγοντες και να σχεδιαστεί μια κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.

Επομένως, νευροψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να συμβάλει σημαντικά: (α) στην αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών του παιδιού και στον προσδιορισμό τυχόν αλλαγής σε αυτές ως συνέπεια της επίκτητης εγκεφαλικής κάκωσης, (β) στην πρόβλεψη της επίπτωσης που μπορεί να έχει η αλλαγή στις γνωστικές λειτουργίες του παιδιού στη λειτουργικότητα του (π.χ. σχολικές επιδόσεις, αυτονομία), (γ) στην καλύτερη κατανόηση των προβλημάτων που παρουσιάζει ένα παιδί από το ίδιο και την οικογένεια του αλλά και από τους δασκάλους του και τους άλλους επαγγελματίες, και (δ) στο σχεδιασμό μιας κατάλληλης και εξατομικευμένης έγκαιρης παρέμβασης βοηθώντας με αυτό τον τρόπο στην πρόληψη και στην αποκατάσταση των δυσκολιών του παιδιού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Chadwick, O., Rutter, M., Brown, G., Schaffer, D., & Traub, M. (1981). A prospective study of children with head injury: II. Cognitive Sequelae. Psychological Medicine, 11, 49-61.

Davidson, L.L., Hughes, S.J., & O' Connor, P.A. (1988). Pre-school behaviour problems and subsequent risk of injury. Pediatrics, 82, 644-651.

Ewing-Cobbs, L., & Fletcher, J.M. (1987). Neuropsychological assessment of head injury in children. Journal of Learning Disability, 20, 526-535.

Fletcher, J.M., Ewing-Cobbs, L., Francis, D.J., & Levin, H.S. (1995). Variability in outcomes after traumatic brain injury in children: A developmental perspective. In S. H. Broman & M.E. Michel (Eds.), Traumatic brain injury in children (pp.3-21). Oxford: Oxford University Press.

Kaufman, H.H., Levin, H.S., High, W.M., Tilden, M.A., Childs, N.D., Wagner, K.A., & Gildenberg, P. L. (1985). Neurobehavioral outcome after gunshot wounds to the head in adult civilians and children. Neurosurgery: Clinical and Laboratory Reports, 16, 745-758.

Kolb, B., & Whishaw, I.Q. (1996). Fundamentals of human Neuropsychology (4th ed.). New York: W. H. Freeman & Co. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment (3rd ed.). Oxford: Oxford University Press.

Middleton, J. (2001). Practitioner Review: Psychological Sequelae of Head Injury in Children and Adolescents. Journal of Child & Adolescent Psychology & Psychiatry, 42(2), 165-180.

West, R., Train, H. Junger, M., West, A. & Pickering, A. (1999). Accidents and problem behaviour. The Psychologist, 12, 395-397.