Μεικτό πολύμορφο ξανθοαστροκύττωμα-γαγγλιογλοίωμα. Αναφορά μιας περίπτωσης
ΑΛΕΞΙΟΥ Γ.¹, ΣΦΑΚΙΑΝΟΣ Γ.¹, ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ Κ.², ΣΟΥΡΤΖΗΣ Π.¹, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Ν.^1
1Νευροχειρουργική Κλινική,
²Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Νοσοκομείο Παίδων "Αγία Σοφία"

Περίληψη
Το μεικτό πολύμορφο ξανθοαστροκύτωμα-γαγγλοιογλοίωμα αποτελεί πρόσφατα αναγνωρισμένο και εξαιρετικά σπάνιο όγκο. Εντοπίζεται συνήθως στον κροταφικό λοβό και εκδηλώνεται κυρίως σε νεαρές ηλικίες με επιληπτικούς σπασμούς. Η πρόγνωση μετά πλήρη εξαίρεση είναι πολύ καλή και αναφέρεται μακρά επιβίωση. Στην παρούσα μελέτη περιγράφεται η περίπτωση ενός ασθενή τριών ετών ο οποίος χειρουργήθηκε για χωροκατακτητική εξεργασία βρεγματοϊνιακά. Ιστολογικά διαπιστώθηκε η παρουσία μεικτού πολύμορφου ξανθοαστροκυτώματος-γαγγλοιογλοιώματος. Μετά ένα έτος ο ασθενής ήταν σε άριστη κλινική κατάσταση χωρίς σημεία υποτροπής. Εγκέφαλος 2009, 46(1):40-43.

Λέξεις κλειδιά: Πολύμορφο ξανθοαστροκύτωμα, γαγγλοιογλοίωμα, παιδική ηλικία.

Εισαγωγή

Το μεικτό πολύμορφο ξανθοαστροκύτωμα-γαγγλοιογλοίωμα (ΠΞΑ-ΓΓ) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Furuta και συνεργάτες (συν) το 1992¹. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί μόνο 16 περιπτώσεις^1-10. Πρόκειται συνήθως για υπερσκηνίδιους όγκους με συμπαγή και κυστικά στοιχεία και συνήθως καλή έκβαση μετά πλήρη χειρουργική εξαίρεση. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζεται η περίπτωση ενός ΠΞΑ-ΓΓ με αναπλαστικούς χαρακτήρες που αντιμετωπίστηκε σε παιδί 3 ετών.

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής άρρεν 3 ετών παρουσίασε από εβδομάδας δύο επεισόδια κεφαλαλγίας, προσήλωσης βλέμματος και δυσχέρειας βάδισης. Έγινε διερεύνηση σε περιφερικό νοσοκομείο με αξονική τομογραφία όπου και διαπιστώθηκε εξεργασία δεξιά βρεγματοϊνιακά, διαστάσεων 13x10.2 mm, χωρίς οίδημα και χωρίς διαταραχή της αρχιτεκτονικής του φλοιού. Μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού παρατηρήθηκε έντονη πρόσληψη (Εικ. 1). Στην διαφορική διάγνωση τέθηκε η ύπαρξη νεοπλασματικής εξεργασίας όπως και το ενδεχόμενο αγγειακής δυσπλασίας. Για περαιτέρω διερεύνηση ο ασθενής διακομίστηκε στο νοσοκομείο μας. Σε έλεγχο με μαγνητική τομογραφία αναδείχθηκε η εξεργασία με χαμηλό σήμα στις Τ1 και Τ2 ακολουθίες και υψηλό σήμα μετά ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (Εικ. 2). Σε εκλεκτική ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου αποκλείστηκε η πιθανότητα αγγειακού τύπου βλάβης. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω βρεγματοϊνιακής κρανιοτομίας. Παρά τη μέση ινιακή έλικα και επί του φλοιού αναγνωρίστηκε αλλοίωση και υπόσκληρη περιοχή. Διενεργήθηκε φλοιοτομή και σε βάθος περίπου 1cm ενευρέθηκε η εξεργασία σχεδόν καλώς αφοριζόμενη και μη αιμορραγική. Κατέστη δυνατή η πλήρη εξαίρεση της βλάβης. Ο ασθενής μετεγχειρητικά ήταν νευρολογικά άριστος. Ιστολογικά διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο περί πολύμορφου ξανθοαστροκυτώματος με στοιχεία νευρωνικά και εστιακή διαμόρφωση αναπλαστικού τύπου (grade II κατά WHO). Καθ' όλη την έκταση του νεοπλάσματος παρατηρήθηκε μικρή μιτωτική δραστηριότητα (2-12 μιτώσεις/ανά οπτικό πεδίο). Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki-67/MIB-1 ανιχνεύτηκε στο 5-10% των πυρήνων των νεοπλασματικών κυττάρων ατρακτόμορφων και γιγαντιαίων, η έκφραση της p-53 πρωτείνης ανιχνεύθηκε στο 10-15% των πυρήνων του αστροκυταρικού στοιχείου και η bcl-2 πρωτείνη στο 15-20% του κυτταροπλάσματος των νεοπλασματικών κυττάρων. Παρατηρήθηκε επίσης έκφραση EGFR στο 20% των ατρακτόμορφων νεοπλασματικών κυττάρων. Λόγω του αναπλαστικού χαρακτήρα του όγκου ο ασθενής παραπέμφθηκε για περαιτέρω αντιμετώπιση σε ογκολογική μονάδα. Μετά 1 έτος ο ασθενής σε νέο απεικονιστικό έλεγχο δεν εμφάνισε στοιχεία υποτροπής και ήταν σε άριστη κλινική κατάσταση.

ΕΙΚΟΝΕΣ 1,2.

Συζήτηση

Το πολύμορφο ξανθοαστροκύτωμα πρωτοπεριγράφηκε από τον Kappes και συν το 1979⁸. Αποτελεί περίπου το 1% των όγκων αστροκυταρικής προέλευσης. Εκδηλώνεται συνήθως με επιληπτικούς σπασμούς και συνοδεύται από πολύ καλή πρόγνωση μετά πλήρη χειρουργική εξαίρεση. Ωστόσο, εμφάνιση όγκου με αναπλαστικούς χαρακτήρες έχει αναφερθεί⁸. Το γαγγλοιογλοίωμα είναι ένας όγκος με διφασικό χαρακτήρα, αποτελούμενος τόσο από νευρωνικά όσο και από αστροκυταρικά στοιχεία. Το νεόπλασμα αυτό χαρατκτηρίζεται από εξίσου πολύ καλή πρόγνωση⁴. Το ΠΞΑ-ΓΓ πρόκειται για ένα ξανθοαστροκύτωμα με γαγγλοιονικά στοιχεία. Αποτελεί εξαιρετικά σπάνια οντότητα, -μόνο 16 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί έως σήμερα στην παγκόσμια βιβλιογραφία- και αφορά κυρίως ηλικίες κάτω των 30 ετών^1-10. Η παρούσα περίπτωση είναι η πρώτη περίπτωση ΠΞΑ-ΓΓ που εντοπίζεται σε τόσο νεαρά ηλικία. Υπάρχει υπεροχή της επίπτωσης στο άρρεν φύλο και εντοίζεται κυρίως στον κροταφικό λοβό και την παρεγκεφαλίδα, ενώ μέχρι σήμερα δεν έχει αναφερθεί βρεγματοϊνιακή εντόπιση του όπως στην περίπτωσή μας.

Κλινικά εκδηλώνεται σύνηθως με επιληπτικούς σπασμούς και κεφαλαλγία¹⁰. Στον απεικονιστικό έλεγχο παρουσιάζει συνήθως κυστικό και συμπαγές τμήμα το οποίο παρουσιάζει έντονη ενίσχυση μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού^4,10. Στην περίπτωση μας ο όγκος ήταν συμπαγής και παρουσίαζε επίσης έντονη πρόσληψη παραμαγνητικής ουσίας.

Ιστολογικά το ΠΞΑ-ΓΓ έχει περιγραφεί με δύο πρότυπα εμφάνισης ανάλογα την κατανομή και έκταση του ξανθοαστροκυταρικού και γαγγλοιονικού στοιχείου⁴. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki-67/MIB-1 έχει προσδιοριστεί σε 5 περιπτώσεις στην διεθνή βιβλιογραφία και κυμαινόταν από 1.7 έως 5.7%^7,3. Στην περίπτωση μας το MIB-1 κυμαινόταν από 5-10%. Επίσης ο προσδιορισμός του p53 σε αυτούς τους όγκους δεν έχει πλήρη διερευνηθεί. Οι Evans και συν και Perry και συν αναφέρουν 40% και <1% έκφραση του p53 αντίστοιχα, ωστόσο η κλινική του σημασία παραμένει υπό διερεύνηση^3,4. Η παρουσία αυξημένης μιτωτικής δραστηριότητας σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές δεν συνεπάγεται βιολογική συμπεριφορά του όγκου ανάλογη των αναπλαστικών αστροκυτωμάτων και γλοιοβλαστωμάτων ωστόσο υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής^11,12.

Το ΠΞΑ-ΓΓ έχει αναφερθεί ότι έχει καλοήθη κλινική πορεία μετά πλήρη ή μερική εξαίρεση του σε σειρά ασθενών με μετεγχειρητική παρακολούθηση έως και 12 έτη. Σε 2 ασθενείς έχει αναφερθεί μετεγχειρητικά χρήση ακτινοβολίας με καλά αποτελέσματα^1,2. Ωστόσο, πρόκειται για πολύ μικρή σειρά ασθενών με μικρή περίοδο παρακολούθησης και επομένως η ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά δεν μπορεί να αποτελέσει τεκμηριωμένη ένδειξη, ειδικά σε περιπτώσεις πλήρους εξαίρεσης του όγκου και πολύ περισσότερο σε παιδιά, λόγω και των συνοδών δυσμενών επιπτώσεων της ακτινοβόλησης. Οι Perry και συν αναφέρουν κατάληξη ενός ασθενή έπειτα από πολλαπλές υποτροπές σε διάστημα 17 ετών με τελική αποδιαφοροποίηση του όγκου σε πολύμορφο γλοιοβλάστωμα 3.

Στην περίπτωση μας η παρουσία αναπλαστικού χαρακτήρα του όγκου συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής και εξαλλαγής. Ωστόσο, ακόμα και σε αυτή την περίπτωση η έκταση της εξαίρεσης αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα¹¹. Παρόλα αυτά η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών θεωρείται επιβεβλημένη για την έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση τυχόν υποτροπής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Furuta A, Takahashi H, Ikuta F, Onda K, Takeda N, Tanaka R. Temporal lobe tumor demonstrating ganglioglioma and pleomorphic xanthoastrocytoma components. Case report. J Neurosurg 1992; 77:143-147.
2. Kordek R, Biernat W, Sapieja W, Alwasiak J, Liberski PP. Pleomorphic xanthoastrocytoma with a gangliomatous component: an immunohistochemical and ultrastructural study. Acta Neuropathol 1995; 89:194-197.
3. Perry A, Giannini C, Scheithauer BW, Rojiani AM, Yachnis AT, Seo IS, Johnson PC, Kho J, Shapiro S. Composite pleomorphic xanthoastrocytoma and ganglioglioma: report of four cases and review of the literature. Am J Surg Pathol 1997; 21:763-771.
4. Evans AJ, Fayaz I, Cusimano MD, Laperriere N, Bilbao JM. Combined pleomorphic xanthoastrocytoma-ganglioglioma of the cerebellum. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:1707-1709.
5. Lach B, Duggal N, DaSilva VF, Benoit BG. Association of pleomorphic xanthoastrocytoma with cortical dysplasia and neuronal tumors. A report of three cases. Cancer 1996; 78:2551-2563.
6. Lindboe CF, Cappelen J, Kepes JJ. Pleomorphic xanthoastrocytoma as a component of a cerebellar ganglioglioma: case report. Neurosurgery 1992; 31:353-355.
7. Vajtai I, Varga Z, Aguzzi A. Pleomorphic xanthoastrocytoma with gangliogliomatous component. Pathol Res Pract 1997; 193:617-621.
8. Kepes JJ, Rubinstein LJ, Eng LF. Pleomorphic xanthoastrocytoma: a distinctive meningocerebral glioma of young subjects with relatively favorable prognosis. A study of 12 cases. Cancer 1979; 44:1839-1852.
9. Hessler RB, Kfoury H, Al-Watban J, Hassounah M. Angiomatous pleomorphic xanthoastrocytoma as a component of ganglioglioma. Ann Saudi Med 1999; 19:48-51.
10. Yeh DJ, Hessler RB, Stevens EA, Lee MR. Composite pleomorphic xanthoastrocytoma-ganglioglioma presenting as a suprasellar mass: case report. Neurosurgery 2003; 52:1465-1468.
11. Im SH, Chung CK, Kim SK, Cho BK, Kim MK, Chi JG. Pleomorphic xanthoastrocytoma: a developmental glioneuronal tumor with prominent glioproliferative changes. J Neurooncol 2004; 66:17-27.
12. Hirose T, Ishizawa K, Sugiyama K, Kageji T, Ueki K, Kannuki S. Pleomorphic xanthoastrocytoma: a comparative pathological study between conventional and anaplastic types. Histopathology 2008; 52:183-193.